|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2, s. 114-118
Bogumił Leszczyński, Rafał Kamiński, Cezary Walczyński, Andrzej Suwara, Marcin Wąsowski, Waldemar Rylski, *Stanisław Pomianowski
Zastosowanie zespoleń śródszpikowych w złamaniach wielopoziomowych i wieloodłamowych podudzia
Intramedullary fixation in the treatment multi-level and comminuted tibia fractures
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im prof. A. Grucy w Otwocku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Pomianowski Streszczenie
Złamania podudzia są jednym z częściej występujących złamań i zdarzają się u pacjentów w każdym wieku. Z uwagi na budowę kości piszczelowej, jednej z najmocniejszych kości organizmu człowieka, do złamania dochodzi wskutek urazu bezpośredniego. Liczba urazów podudzia stale wzrasta, co wiąże się z szybkim rozwojem transportu, w tym transportu drogowego. Biorąc pod uwagę wartość sił niezbędnych do złamania kości piszczelowej, niemal zawsze dochodzi do masywnych uszkodzeń tkanek miękkich. Urazy tkanek miękkich, towarzyszące złamaniom w obrębie podudzia są bardzo trudnym, o ile nie najtrudniejszym problemem leczniczym, w urazach tej okolicy. W naszej klinice leczymy średnio około 380 pacjentów rocznie ze złamaniami w obrębie kości podudzia. Prawie 1/3 tych pacjentów leczonych jest metodą śródszpikową. Aktualnie jest to metoda z wyboru w przypadku złamań trzonu kości piszczelowej. Leczenie stabilizatorem zewnętrznym lub płytami ze śrubami blokowanymi kątowo zarezerwowane jest raczej do wieloodłamowych złamań nasady bliższej lub dalszej kości piszczelowej. W naszej pracy pokazujemy zastosowanie zespoleń śródszpikowych w wielopoziomowych i wieloodłamowych złamaniach podudzia. Wspominamy również o zastosowaniu gwoździ śródszpikowych w leczeniu dwuetapowym złamań (konwersja zespolenia) oraz o reosteosyntezie w powikłaniach leczenia złamań. Pokazujemy również, iż metoda śródszpikowego zaopatrzenia złamań podudzia jest bezpiecznym sposobem leczenia urazów tego typu. Umożliwia szybką rehabilitację oraz daje małą liczbę powikłań, z których główne dotyczą uszkodzenia materiału zespalającego, najprawdopodobniej wskutek braku stosowania się do zaleceń lekarskich i pełnego obciążania kończyny od razu po zabiegu operacyjnym. Słowa kluczowe: podudzie, kość piszczelowa, złamanie, gwóźdź śródszpikowy
Summary
Fractures within crus may happen among patients of all ages and they are one of the most common fractures. Taking into consideration the structure of tibia, one of the strongest bones in human body, fractures are a result of direct trauma and are related to developments in road transportation. The forces necessary for fracturing of tibia are very high and usually this type of trauma is connected with massive soft tissue damage, which presents even more difficult clinical problem. In our clinic we treat around 380 patients/year with fractures within a crus. Almost 1/3 of them are treated with closed reduction followed by fixation with intramedullary nail. Fixation of fractures with external stabilizer or plate dominates in fractures of proximal or distal end of tibia. In this paper we show the application of intramedullary nailing in the treatment of multi-level and comminuted fractures of tibia. We also present data on implementation of intramedullary nails in multistage fixation of fractures and re-fixations of complicated fractures. We demonstrate, that intramedullary fixation of tibial fracture is safe method. It allow for quick recovery and fast introduction of physical therapy. It also gives low number of complications, usually connected to device failure. Key words: crus, tibia, intramedullary nail, fracture
Wstęp
Złamania podudzia zdarzają się coraz częściej w związku z rozwojem transportu drogowego. Kość piszczelowa jest jedną z najmocniejszych kości długich, ma bardzo grubą i wytrzymałą warstwę korową i stosunkowo miękką i podatną na złamania nasadę bliższą, i nieco wytrzymalszą dalszą. Siły łamiące trzon kości piszczelowej są bardzo duże, musimy zatem zawsze pamiętać o współistniejących urazach tkanek miękkich (1, 2, 3). Zwłaszcza w przypadku urazów bezpośrednich dochodzić może do wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (ZCPP). Aby nie dopuścić do powstania późniejszych powikłań, chorzy tacy powinni być bacznie monitorowani przez kilka pierwszych dni po urazie. Obserwować należy narastanie następujących objawów:
• Obrzęk podudzia
• Zaburzenia czucia i parestezje
• Zaburzenia tętna i krążenia włośniczkowego
• Ból nieustępujący po lekach przeciwbólowych
• Ból przy ruchach biernych stopą
W przypadku stwierdzenia takich objawów należy natychmiast wdrożyć farmakoterapię przeciwobrzękową i wykonać szeroką i ostateczną fascjotomię z odbarczeniem wszystkich przedziałów powięziowych. Ranę należy pierwotnie zamknąć wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości (wpspg).
Dobrze wykonane, stabilne zespolenie śródszpikowe wielopoziomowych i wieloodłamowych złamań podudzia umożliwia szybki zrost kości, pozwala na szybką mobilizację, ale i jest warunkiem koniecznym do gojenia urazów tkanek miękkich po leczeniu, np. płatem przesuniętym czy przeszczepem skóry pośredniej grubości (2, 3, 6, 7).
Postęp w materiałach i technologii produkcji gwoździ umożliwia ich zastosowanie w leczeniu złamań odcinka bliższego i dalszego piszczeli (7).
Materiał i metody
W latach 2003-2007 w Klinice Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku leczono 1536 chorych ze złamaniami kości podudzia. W 487 przypadkach zastosowaliśmy metodę śródszpikową. W tej grupie 46 pacjentów doznało złamań wieloodłamowych i wielopoziomowych kości podudzia. 38 osób to byli mężczyźni w wieku od 23 do 68 lat, a 8 osób to kobiety w wieku od 24 do 79 lat. Przyczyny złamań obrazuje rycina 1.
 Ryc. 1. Przyczyny wielopoziomowych i wieloodłamowych złamań podudzia.
21 z 46 chorych doznało złamania w wyniku urazu bezpośredniego i doznało urazu tkanek miękkich. Chorzy byli operowani w przeciągu 7 dni od urazu średnio w 1. i 2. dobie. Odroczenie zabiegu najczęściej wynikało ze złego stanu ogólnego pacjenta. U 2 z 46 chorych doszło do rozwijania się objawów ZCPP. Pierwszy pacjent urazu doznał w wyniku kopnięcia przez konia, a objawy pojawiły się w 2. dobie po wypadku, natomiast drugi w wyniku potrącenia przez samochód, a objawy wystąpiły dopiero w 4. dobie po urazie. Jako że chorzy mieli wykonaną osteosyntezę, natychmiast podjęto leczenie w postaci rozległej fascjotomii i wpspg. Po odbarczeniu wszystkich przedziałów, dolegliwości ustąpiły.
Zespolenie złamań podudzia można wykonać przy użyciu (1, 2, 3, 4):
• Śrub i płyt metodami AO
• Gwoździ śródszpikowych
• Płytki ZESPOL
• Stabilizacji zewnętrznej
• Płyt LCP
• Prętów Endera (metoda archiwalna)
W Klinice do zespoleń trzonów kości piszczelowej najczęściej używamy zespoleń śródszpikowych. Do leczenia przy użyciu tej metody kwalifikujemy chorych przy pomocy klasyfikacji AO (1, 2, 5, 6). Gwoździe śródszpikowe mają zastosowanie w leczeniu złamań z grup: B1, B2, B3, C1, C2, C3 (ryc. 2).
 Ryc. 2. Zastosowanie gwoździ śródszpikowych w złamaniach podudzia.
Wraz z rozwojem technologicznym w konstrukcji zespoleń śródszpikowych rozszerzono możliwość zastosowania gwoździ o grupy: A2, A3, C1, C2, C3 (ryc. 3)
 Ryc. 3. Rozszerzone zastosowanie gwoździ śródszpikowych w złamaniach podudzia.
Nowoczesne gwoździe oferują możliwość ryglowania w wielu płaszczyznach w odcinku bliższym. Pierwszy otwór ryglujący znajduje się na wysokości 14 mm od końca gwoździa. W odcinku dalszym otwory ryglujące są skierowane w wielu kierunkach, a najbliższy otwór jest już 5 mm od końca dalszego gwoździa (ryc. 4).
 Ryc. 4. Wielopłaszczyznowe ryglowanie gwoździ śródszpikowych w odcinku bliższym i dalszym.
Technika operacyjna różni się nieznacznie od klasycznej techniki w prostych dwufragmentowych złamaniach podudzia. Chorego znieczulonego układamy na stole wyciągowym, wstępnie nastawiając złamanie. Dostęp wykonujemy pomiędzy szczytem rzepki a guzowatością piszczeli, przez więzadło rzepki dochodzimy do plateau piszczeli. Szydłem wykonujemy otwór w plateau pod monitorem RTG. Wprowadzamy w odłam bliższy sondę, po której rozwiercamy jedynie odłam bliższy. Nie rozwiercamy odłamów pośrednich, aby uniknąć przemieszczeń i uszkodzeń mechanicznych. Wprowadzamy gwóźdź, dokonując ostatecznego nastawienia odłamów. Ryglujemy w odcinku bliższym i dalszym wielopłaszczyznowo, wykorzystując otwory najbardziej zewnętrzne, w zależności od potrzeb (2, 4, 6, 7). W przypadku złamań wielomiejscowych i wielopoziomowych zawsze ryglujemy w sposób statyczny, wykonując dynamizację zespoleń w 8-12 tygodniu, w zależności od postępu zrostu w badaniach RTG (8).
W naszym materiale złamania zamknięte staraliśmy się operować na zamknięto, nie zawsze zabiegając o anatomiczne nastawienie złamania, ale poprzez nieopróżnianie wynaczynionej krwi ze szczeliny złamania, co pozwalało na pozostawienie czynników wzrostu i białek morfogenetycznych, stwarzaliśmy korzystne warunki do zrostu kości (ryc. 5). Złamania otwarte nie są przeciwwskazaniem do zespolenia śródszpikowego, po dokładnym oczyszczeniu i wypłukaniu rany zespolenie śródszpikowe nie niosło za sobą powikłań septycznych, a dawało dobre warunki do gojenia tkanek miękkich (1, 2, 4, 7).
 Ryc. 5. Chory K. M., l 33, hist. chor. 6340/05, potrącony przez samochód, zespolenie metodą krytą.
Wyniki
Spośród 46 chorych 10-ciu nie zgłosiło się do kontroli. U 33 pacjentów uzyskaliśmy pełny zrost odłamów i usunęliśmy materiał zespalający (ryc. 6).
 Ryc. 6. Wygojone (lub w trakcie gojenia) wielopoziomowe i wieloodłamowe złamania podudzia; a) T. Z., l. 30, hist. chor. 7141/07, b) M. B., l. 52, hist. chor. 4907/04, c) M. D., l. 50, hist. chor. 1168/07.
Trzech chorych wymagało reosteosyntezy z powodu złamań materiału zespalającego, w 2 przypadkach doszło do złamania śrub, w 1 do złamania gwoździa śródszpikowego i śrub (ryc. 7). W tym ostatnim przypadku chory nie stosował się do zaleceń lekarskich.
 Ryc. 7. Uszkodzenie materiału zespalającego; W. O., l. 54, hist. chor. 48/05.
Po reosteosyntezie uzyskano wygojenie złamań i usunięto materiał zespalający.
Inne zastosowania
W Klinice Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku zespolenie śródszpikowe stosujemy w przypadkach urazów tkanek miękkich podudzia, które pierwotnie zespalane były przy użyciu stabilizacji zewnętrznej. Po wygojeniu lub ustabilizowaniu stanu tkanek miękkich wykonujemy konwersję do zespolenia śródszpikowego (ryc. 8), które jest lepsze biomechanicznie, bardziej komfortowe i dające lepsze warunki do gojenia tkanek miękkich (2, 6, 8, 9).
 Ryc. 8. Konwersja zespolenia z zewnętrznego na śródszpikowe po wygojeniu uszkodzeń tkanek miękkich; G. P., l. 26, hist. chor. 3729/08, a) złamanie unieruchomione stabilizatorem zewnętrznym, b) złamanie po konwersji, nastawione ze stabilizacją gwoździem śródszpikowym.
Zespoleń śródszpikowych używamy także do leczenia powikłań po innych metodach osteosyntezy (10, 11, 12). Przykładem niech będzie chory zespolony wg techniki AO przy użyciu śrub, u którego we wczesnym okresie pooperacyjnym doszło do destabilizacji zespolenia. Po restabilizacji złamanie zostało wygojone (ryc. 9).
 Ryc. 9. Reosteosynteza gwoździem śródszpikowym blokowanym po destabilizacji zespolenia śrubami AO, T. N., l. 68, hist. chor. 4955/07, a) otwarta repozycja ze stabilizacją szwem kostnym, b) destabilizacja zespolenia, c) złamanie nastawione i ustabilizowane gwoździem śródszpikowym.
Wnioski
• Zespolenie śródszpikowe kości piszczelowej jest stabilnym, korzystnym z punktu widzenia biomechaniki i gojenia tkanek miękkich zespoleniem, które umożliwia szybką mobilizację i rehabilitację, skracając czas powrotu chorego do pracy.
• Jest zalecanym przez nas zespoleniem do leczenia złamań wielomiejscowych i wielopoziomowych podudzia, zwłaszcza z towarzyszącymi obrażeniami tkanek miękkich.
• Dobra stabilizacja pozwala na szeroki dostęp do tkanek miękkich, umożliwiając leczenie, włącznie z metodami chirurgii plastycznej i mikrochirurgii.
• Pozwala na szybki zrost kości zwłaszcza przy wstępnej kompresji złamania umożliwiającej kontakt odłamów oraz dynamizacji zespolenia, dającej możliwość przenoszenia obciążeń. Jest to, jak powszechnie wiadomo, warunkiem wzmacniania i przebudowy świeżej kostniny.
• Należy pamiętać o odrębnościach techniki operacyjnej, tj. rozwiercaniu jedynie bliższego odłamu w celu uniknięcia uszkodzeń odłamów pośrednich, ryglowaniu statycznym i późniejszej dynamizacji zespolenia i w miarę możliwości ryglowaniu wielopłaszczyznowym, które daje lepszą stabilizację i szersze możliwości zaopatrzenia złamań, co jest możliwe zwłaszcza przy użyciu gwoździ nowej konstrukcji. Piśmiennictwo
1. Tylman D, Dziak A (red.): Traumatologia narządu ruchu, tom 1-2. PZWL 2006 (dodruk).
2. Canale ST, Beaty JH (red.): Campbell's Operative Orthopaedics. Mosby 2007.
3. Gaździk TS: Zespolenia śródszpikowe. PZWL 2006.
4. Marciniak J, Chrzanowski W, Krauze A (red.): Gwoździowanie śródszpikowe w osteosyntezie. Wydawnictwo Politechniki Śląskiej 2006.
5. Shmidt AH: Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect 2003.
6. Rommens P, Schmit-Neuerburg KP: Ten Years of Experience with the Operative Management of Tibial Shaft Fractures. J of Trauma-Injury Inf & Crit Care 1987; 27: 917-927.
7. Schandelmaier P, Krettek C, Tscherne H: Biomechanical Study of Nine Different Tibia Locking Nails. J of Ortho Trauma 1996; 10: 37-44.
8. Bhandari M et al.: Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures Investigators. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 2567-78.
9. Djahangiri A, Garofalo R, Chevalley F et al.: Closed and open grade I and II tibial shaft fractures treated by reamed intramedullary nailing. Med Princ Pract 2006; 15: 293-8.
10. Richmond J, Colleran K, Borens O et al.: Nonunions of the distal tibia treated by reamed intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2004; 18: 603-10.
11. Chalidis BE, Petsatodis GE, Sachinis NC et al.: Reamed interlocking intramedullary nailing for the treatment of tibial diaphyseal fractures and aseptic nonunions. Can we expect an optimum result? Strategies Trauma Limb Reconstr 2009; 4(2): 89-94.
12. Megas P, Zaubaulis P, Papadpoulos AX et al.: Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened intramedullary nail. Int Orthop 2003; 27: 348-51.
otrzymano/received: 2009-12-08 zaakceptowano/accepted: 2010-01-06 Adres/address: *Stanisław Pomianowski Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock tel.: +48 (22) 788-56-75 e-mail: spom@spskgruca.pl Artykuł Zastosowanie zespoleń śródszpikowych w złamaniach wielopoziomowych i wieloodłamowych podudzia w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |