W starszym wieku dochodzi do stopniowego zmniejszenia zarówno siły, jak i masy mięśni, co istotnie pogarsza sprawność ruchową. Postępujący wraz z wiekiem zanik mięśni jest głównie wynikiem procesów odnerwienia, na które składają się ubytek motoneuronów i uszkodzenie nerwów obwodowych. Ponadto w miarę upływu czasu zmniejsza się zdolność mięśnia szkieletowego do regeneracji. W wyniku narastających wraz z wiekiem zmian fizjopatologicznych, przewlekłych chorób ogólnoustrojowych i stosowanych leków, sprawność i aktywność fizyczna ulegają znacznemu ograniczeniu, tym samym istotnie upośledzając jakość życia osób starszych.

Proces starzenia się człowieka dotyczy wszystkich tkanek i narządów, w tym również mięśni szkieletowych. Elementami tzw. starczego „zespołu słabości” są zanik i osłabienie mięśni, brak aktywności i wytrzymałości, zaburzenia równowagi i chodu, brak apetytu, utrata masy ciała, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia kontroli zwieraczy, zaburzenia czucia (1). Sprzyja to licznym w wieku starszym upadkom, częstszym hospitalizacjom i przedwczesnym zgonom. Upośledzenie kontroli postawy wynika ze zmian w wielu układach i narządach, wśród których istotną rolę odgrywa układ mięśniowo-szkieletowy. Zanik mięśni, zaburzenia prawidłowej reakcji mięśni w odpowiedzi na bodziec, zmniejszenie siły mięśni i zmiany zwyrodnieniowe aparatu ścięgnisto-więzadłowego to główne zmiany inwolucyjne (1). Układ mięśniowy stanowi około 40% masy ciała, a w mięśniach zawartych jest około 50% całkowitej ilości białek w organizmie. Tym samym w okresie zwiększonego zapotrzebowania na składniki budulcowe i energetyczne, jak dzieje się to w przypadku ciężkich urazów lub chorób, stanowi ich główne źródło (2). Opisana u młodych zdrowych osób 5% utrata masy mięśniowej podczas pobytu na oddziałach intensywnej terapii, upośledzała prawidłowe funkcjonowanie wielu organów i gojenie się ran. Natomiast utrata ponad 20% masy mięśniowej wiązała się z niewydolnością wielonarządową i zgonem. Nie przeprowadzono tego typu badań wśród osób starszych, ale należy się spodziewać co najmniej podobnych wyników.

Fizjologiczny proces zaniku mięśni wraz z wiekiem bywa często określany terminem „sarkopenia” (3). Szczegółowe badania pokazały, że zmiany te znacznie nasilają się od szóstej dekady życia i są związane bezpośrednio z utratą neuronów ruchowych. Opisano 20% redukcję siły mięśni obwodowych w wieku 70 lat w porównaniu do siły w 20. roku życia, a zanik drobnych mięśni dłoni może dotyczyć nawet 50% populacji ludzi starszych (4). Zmniejszona wraz z wiekiem zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych jest w dużej mierze związana ze zmienioną odpowiedzią metaboliczną mięśni na wysiłek, mniejszą masą mięśniową i obniżoną wydolnością mięśni. Ponieważ tkanka mięśniowa generuje większość ciepła potrzebnego do utrzymania temperatury ciała, wraz z ubytkiem masy mięśniowej i związaną ze starością ograniczoną aktywnością fizyczną pojawiają się trudności w regulacji temperatury ciała (5).

Proces starzenia się związany jest również z licznymi zmianami w funkcjonowaniu układu immunologicznego. Wraz z upływem lat dochodzi do zwiększonego powstawania wolnych rodników tlenowych, zmniejszenia aktywności enzymów łańcucha oddechowego, a tym samym obniżenia poziomu produkcji energii wewnątrzkomórkowej. Dodatkowo badania genetyczne wykazały zwiększoną aktywację genów związanych z procesami zapalnymi oraz wzmożoną produkcję cytokin powiązanych z procesami proteolizy (m.in. TNFα). Wszystkie te procesy prowadzą do powstawania i gromadzenia się w mięśniu białek o nieprawidłowej konfiguracji.

Prawidłowe funkcjonowanie układu mięśniowego jest ściśle związane z przemianami zachodzącymi w organizmie człowieka. W związku z tym wiele procesów zaburzających jego działanie może wpływać negatywnie na pracę mięsni szkieletowych. Gęstość mineralna kości i siła mięśni stanowią synergistyczne czynniki znacząco wpływające na ryzyko złamań kości (6). Osoby starsze są szczególnie podatne na niedobory składników mineralnych, w tym na niedobory wapnia oraz na niedobory witamin, głównie witaminy D. Predysponują do tego między innymi mniejsza ekspozycja na światło słoneczne, zmniejszona synteza witaminy D3 w skórze i niska zawartość witaminy D w diecie. Wykazano przy tym zależność między niedoborami aktywnych metabolitów witaminy D, a związanym z wiekiem spadkiem siły mięśniowej (7). Witamina D pełni ważną rolę wpływając pośrednio na syntezę białek, regulując proliferację i różnicowanie komórek, aktywując kinazę białkową C i uwalniając jony wapnia do cytoplazmy, wykorzystywane następnie w transporcie do siateczki sarkoplazmatycznej i uczestniczące w skurczu komórki mięśniowej. W procesie starzenia się dochodzi też do zmniejszenia liczby receptorów dla witaminy D, co osłabia odpowiedź miocytów na ten związek i prowadzi do zmniejszenia liczby włókien mięśniowych. Z niedoborami witaminy D związana jest miopatia w przebiegu osteomalacji, w której nawet zaawansowane osłabienie siły mięśni i upośledzenie sprawności ulega poprawie po wprowadzeniu suplementacji brakującego związku (8). Wraz z wiekiem dochodzi do stopniowego zmniejszenia gęstości kości. Wspomniany niedobór witaminy D, jak również niedostateczna podaż wapnia, palenie tytoniu, choroby ogólnoustrojowe oraz leki stanowią czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy. Dotyczy ona blisko połowy osób w wieku 75-84 lat. W konsekwencji zwiększonej podatności na złamania prowadzi to do przewlekłego unieruchomienia chorych. Brak aktywności z kolei przyczynia się do zaniku mięśni, głównie włókien typu 2 (9).

Osoby starsze stanowią grupę chorych podatnych na niedobory żywieniowe i zaburzenia wchłaniania. Dotyczą one głównie zmniejszonej podaży witamin i składników mineralnych, często towarzyszy im również niedożywienie białkowo-kaloryczne. Znany jest związek pomiędzy niedoborem witaminy B₁₂ a uszkodzeniem sznurów rdzenia kręgowego i rozwojem polineuropatii oraz otępienia. Również najczęstsza z niedokrwistości – niedokrwistość z niedoboru żelaza – może negatywnie oddziaływać na sprawność układu mięśniowego. Postępujące w starszym wieku osłabienie siły mięśniowej może wcale nie wynikać z choroby mięśni, a być przejawem choroby ogólnej, na przykład nowotworu przewodu pokarmowego. Utajone krwawienia i zaburzenia wchłaniania oraz zbyt niska podaż żelaza w diecie mogą często występować w starszym wieku.

Spośród wielu chorób ogólnoustrojowych mających bezpośredni lub pośredni wpływ na mięśnie szkieletowe na szczególną uwagę zasługuje cukrzyca. Ze względu na stale rosnącą chorobowość, w chwili obecnej stanowi ona problem społeczny. Chorzy w starszym wieku prezentują głównie objawy będące konsekwencją cukrzycy typu 2 i otyłości. Jednym z najczęstszych przewlekłych powikłań długotrwałej, nieleczonej lub nieskutecznie leczonej cukrzycy jest neuropatia. Może mieć ona różnorodny obraz kliniczny, od mononeuropatii nerwów obwodowych i czaszkowych, po polineuropatię, neuropatię z ucisku oraz neuropatię układu autonomicznego. Chorzy odczuwają parestezje, osłabienie siły mięśniowej, bolesne kurcze mięśni i napady bólu. Dodatkowo stan kliniczny pogarsza postępująca mikro- i makroangiopatia. Rozwijająca się miażdżyca stopniowo prowadzi do zaburzeń ukrwienia układów i narządów, w tym mięśni kończyn dolnych. Przewlekłe niedokrwienie ujawnia się najczęściej w postaci chromania przestankowego, co w znaczący sposób upośledza funkcjonowanie układu mięśniowego i powoduje niesprawność chorego.

Komórki mięśni szkieletowych, jako postmitotyczne i wysoko zróżnicowane, nie posiadają zdolności do regeneracji. Głównym czynnikiem wpływającym na prawidłowy przebieg regeneracji jest obecność w uszkodzonym mięśniu w pełni funkcjonalnych komórek satelitarnych (10). W wyniku zachowanych zdolności do podziału mogą przekazać informację genetyczną włóknom potomnym. Kolejnym warunkiem prawidłowego przebiegu regeneracji jest odpowiednie ukrwienie i unerwienie nowo powstałych komórek. Zostało udowodnione, że wraz ze starzeniem się zdolności regeneracyjne tkanki mięśniowej ulegają znacznemu osłabieniu. Za spowolnienie i niepełną regenerację odpowiada wiele czynników, między innymi zmniejszona ilość komórek satelitarnych w starym mięśniu, ich obniżony potencjał do reagowania na czynniki uszkadzające, upośledzenie procesów fagocytozy resztek martwiczych, zaburzenia w unerwieniu nowo powstałych komórek oraz przerost tkanki łącznej, upośledzający regenerację w sposób mechaniczny (11). Znaczącą rolę w tym procesie ma też ubytek motoneuronów powodujący, że w obrazie histopatologicznym starego mięśnia dominuje obraz przewlekłego odnerwienia. Zostało udowodnione, że istotny ubytek motoneuronów następuje po 60. roku życia, a między drugą a dziesiątą dekadą życia dochodzi do utraty 25% motoneuronów (12). Wraz z zanikiem motoneuronów zmniejsza się liczba i średnica aksonów unerwiających mięsień. Badania elektromiograficzne pokazują zmniejszenie całkowitej liczby jednostek ruchowych i zwiększenie pola powierzchni jednostek jeszcze funkcjonujących. Mimo możliwości reinerwacji komórek mięśniowych w wyniku tworzenia odgałęzień obocznych nerwów wewnątrzmięśniowych, w miarę upływu lat dochodzi do stopniowego ubytku jednostek ruchowych. Zmniejszeniu całkowitej liczby włókien mięśniowych towarzyszy zanik przeważnie obu typów włókien mięśniowych (13). Ponadto występuje grupowanie włókien jednego typu i zanik pęczkowy, świadczący o współistniejących procesach reinerwacji i odnerwienia. W obrazie ultrastrukturalnym obserwuje się cechy dezorganizacji sarkomerów, ubytek miofibryli oraz poszerzenie linii Z (11). Opisano też zmiany w płytkach ruchowych, polegające na poszerzeniu przestrzeni synaptycznej, ubytku fałdów postsynaptycznych i ich rozgałęzieniu. Dochodzi do nagromadzenia we włóknach mięśniowych lipofuscyny, co wielu badaczy uważa za cechę charakterystyczną dla długo żyjących komórek postmitotycznych, takich jak miocyty i neurony (14).

Istnieje niewiele ściśle określonych chorób mięśni charakterystycznych dla starszego wieku, a jedną z nich jest wtrętowe zapalenie mięśni ( inclusion body myositis, IBM). Będąc obok zapalenia wielomięśniowego i zapalenia skórno-mięśniowego trzecią co do częstości miopatią zapalną, jest wymieniane jako najczęstsza nabyta miopatia po 50. r.ż. (15). Choroba dotyczy głównie mężczyzn. Na obraz kliniczny choroby składają się powoli postępujący przebieg, zanik mięśni przedramienia z osłabieniem zginaczy i prostowników palców oraz znacznego stopnia zanik mięśni czowrogłowych ud i zginaczy grzbietowych stopy. Ponadto wcześnie występuje zniesienie odruchów skokowych i osłabienie pozostałych odruchów.

U 60% pacjentów po kilku latach trwania choroby dołącza się dysfagia, rzadko jednak wymagająca wytworzenia przezskórnej gastrostomii. Aktywność kinazy kreatynowej ( creatine kinase, CK) jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona, a badanie elektromiograficzne wykazuje głównie zmiany miopatyczne. Etiologia wtrętowego zapalenia mięśni pozostaje nadal nieustalona, postuluje się obecnie współistnienie mechanizmów immunologicznych i zwyrodnieniowych. Cechą charakterystyczną dla IBM jest, w przeciwieństwie do pozostałych miopatii zapalnych, brak lub bardzo słaba odpowiedź na leczenie immunosupresyjne. W rezultacie postępu choroby dochodzi po 5-10 latach jej trwania do znacznej niepełnosprawności większości chorych. W obrazie histopatologicznym mięśnia obserwowane są włókna zanikłe, przerosłe, wielokątne i o prawidłowej średnicy, nacieki z komórek jednojądrzastych, a czasem włókna „szmatowate” (RRF – ragged-red fibers). Charakterystyczną cechą są wodniczki z zasadochłonnymi ziarnistościami ( rimmed vacuoles) i wtręty kwasochłonne. W mikroskopie elektronowym widoczne są wtręty tubulofilamentarne zarówno cytoplazmatyczne, jak i wewnątrzjądrowe. Barwienia immunohistochemiczne wykazują we wtrętach obecność kongofilnej substancji o właściwościach β-amyloidu, a także białka tau i α-synukleiny (16).

Osoby starsze są bardziej podatne na toksyczne działanie wielu używek i leków, stosowanie wielu z nich sprzyja występowaniu osłabienia mięśni. Do takich substancji zalicza się między innymi alkohol, leki przeciwmalaryczne, cymetydynę, statyny, klofibrat, kwas nikotynowy, kokainę, kolchicynę, glikokortykosteroidy, heroinę, interferon alfa, prokainamid oraz zydowudynę (17). Istnieje wiele przyczyn nasilenia działań niepożądanych leków w starszym wieku.

Obniżona zawartość wody w tkankach, niższa beztłuszczowa masa ciała i zmniejszona ilość białek zmieniają warunki dystrybucji leków. Na upośledzenie procesów eliminacji wpływają natomiast obniżony przepływ krwi przez nerki, obniżona filtracja kłębuszkowa, zmniejszona frakcja wyrzutowa serca oraz mniej wydajne układy enzymatyczne w wątrobie. Ponadto ważną rolę pełnią zmiany w rozmieszczeniu i ilości receptorów wiążących określone substancje egzogenne, upośledzone uwalnianie neurotransmiterów oraz zmniejszona produkcja energii przez mięśnie (18).

Wśród wielu toksycznych dla mięśni leków na szczególną uwagę zasługują inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo koenzymu A, czyli statyny.Jako wysoce skuteczne leki hipolipemizujące są stosowane przez ponad 100 milionów ludzi na świecie w leczeniu hipercholesterolemii oraz w prewencji chorób sercowo-naczyniowych (19). Statyny cechuje dobra tolerancja kliniczna, aczkolwiek notowane są częste objawy ze strony mięśni, od łagodnych bólów mięśni do poważnej miopatii z przypadkami zagrażającej życiu rabdomiolizy. Szacowana częstość wszystkich dolegliwości ze strony mięśni wynosi około 5%, wiele z nich upośledza znacząco jakość życia chorych i zniechęca do kontynuowania terapii statynami. W momencie wprowadzania pierwszych statyn do szerokiego zastosowania największą uwagę przywiązywano do zaburzeń funkcji wątroby i rozwoju zaćmy. Nieoczekiwanie okazało się, że dość duża grupa pacjentów odczuwa upośledzenie funkcji mięśni. Prowadzone badania nad następnymi lekami z tej grupy doprowadziły między innymi do wycofania z rynku cerwistatyny w 2001 roku (20). Badania z kolejnych lat pokazały, że średnia redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego i wystąpienia udaru znacząco przeważa nad potencjalnym ryzykiem rozwoju rabdomiolizy (19). Ponadto w kilku badaniach obserwowano podobną częstość mialgii zarówno w grupie leczonej statynami, jak i w grupie otrzymującej placebo (21). Jednak w dużych badaniach klinicznych częstość dolegliwości mięśniowych jest wielokrotnie niedoszacowana w porównaniu z obserwowanymi w codziennej praktyce klinicznej.

Ogólnie statystyki określają występowanie bólów i kurczów mięśni oraz osłabienia na 1-5% chorych leczonych statynami chorych. Wzrost aktywności CK jest szacowany na 3-5% pacjentów, a częstość przypadków rabdomiolizy na 0,04-0,2% (17). Według FDA istnieją dwie kategorie zdarzeń niepożądanych po zastosowaniu statyn. Jedną z nich jest miopatia związana ze wzrostem wartości CK 10 razy powyżej normy. Drugą – rabdomioliza, charakteryzująca się wzrostem wartości CK 50 razy powyżej normy oraz niewydolnością narządów, głównie nerek (22).

W 2006 roku zespół ekspertów (The National Lipid Association's (NLA) Muscle Safety Expert Panel) opracował nowy podział niepożądanych zdarzeń ze strony mięśni po zastosowaniu statyn (22). Jako miopatię określił w nim wszelkie dolegliwości z układu mięśniowego. Objawowa miopatia obejmowała takie zaburzenia jak bóle mięśni, osłabienie mięśni i kurcze mięśniowe. Miopatia bezobjawowa to wzrost aktywności kinazy kreatynowej bez jakichkolwiek uchwytnych dolegliwości. Wyróżniono ponadto klinicznie istotną rabdomiolizę, z podziałem na poszczególne stopnie w zależności od poziomu wzrostu aktywności CK. Do czynników ryzyka miopatii indukowanej statynami zalicza się stosowanie wysokich dawek leku, starszy wiek, płeć żeńską, niską wagę ciała, współistniejące schorzenia takie jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby wątroby lub nerek, infekcje, zespół nerczycowy i równoczesne stosowanie wielu innych leków, a także predyspozycje genetyczne. Dokładny mechanizm wywoływania przez statyny miopatii nie został jak na razie poznany, proponowana jest teoria mówiąca o zaburzeniach w metabolizmie mewalonianu i o zmianach w sarkolemmie związanych z kanałami wapniowymi, zaburzeniach genetycznych i mitochondrialnych (23). W biopsji mięśnia szkieletowego obserwowano różne, przeważnie niespecyficzne zmiany, między innymi włókna ulegające martwicy lub regeneracji, akumulację lipidów, a także włókna „szmatowate” (RRF). W obrazie klinicznym występują bóle mięśni, kurcze mięśniowe, sztywność, osłabienie głównie mięśni proksymalnych i nietolerancja wysiłku fizycznego (23).

Oprócz negatywnego wpływu na układ mięśniowy, statyny wykazują szereg innych działań niepożądanych, między innymi prowadzą do uszkodzenia wątroby, zaburzają funkcjonowanie przewodu pokarmowego, wywołują zmiany skórne, zaćmę i małopłytkowość (24). Odrębnym zagadnieniem wydaje się być toksyczny wpływ statyn na obwodowy układ nerwowy. Wyniki niektórych badań pokazały, że stosowanie terapii hipolipemizującej wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwinięcia neuropatii obwodowej (25). Opisywano 4-14 razy większe ryzyko wystąpienia powikłań ze strony nerwów obwodowych w efekcie leczenia statynami (26). Dolegliwości pojawiały się najczęściej po dłuższym stosowaniu leku i w większości przypadków ustępowały po jego odstawieniu. Nie zależały przy tym od zażywania konkretnego preparatu. Jakkolwiek dokładny mechanizm nie został wyjaśniony, uważa się, że statyny zaburzają głównie wykorzystywanie energii przez neurony (26). Jednak późniejsze prace pokazały liczne błędy w oszacowaniu tak wysokiego ryzyka polineuropatii. Ponadto w grupie chorych stosujących statyny objawy polineuropatii mogą często wynikać również z zaburzeń krążenia obwodowego czy współistnienia cukrzycy. Ostatecznie wieloośrodkowe, randomizowane badania kliniczne nie potwierdziły związku między statynami, a rozwojem neuropatii obwodowej (27).

Narastanie zmian związanych z odnerwieniem, degeneracja komórek mięśniowych oraz upośledzone zdolności regeneracyjne to główne czynniki obniżające sprawne funkcjonowanie układu mięśniowego w starszym wieku. Na wiele z nich mamy znikomy lub niemalże żaden wpływ. Pozostaje zatem pytanie, czy istnieje jakakolwiek możliwość uniknięcia narastającej wraz z upływem lat niepełnosprawności. Ogromne znaczenie ma z pewnością właściwe odżywianie, utrzymywanie odpowiedniej masy ciała i w miarę możliwości skuteczne leczenie współistniejących chorób. Niezwykle istotnym czynnikiem ograniczającym utratę masy mięśniowej jest aktywność fizyczna (28). Ćwiczenia muszą być jednak odpowiednio dostosowane do stanu układu sercowo-naczyniowego, układu kostno-stawowego i narządu wzroku. W trakcie wysiłku dochodzi do wzrostu wentylacji minutowej i wzrostu zużycia tlenu przez mięśnie, tym samym poprawie ulega sprawność ogólna. Już kilkumiesięczne regularne zajęcia sportowe znacząco poprawiają siłę mięśni (29). W pozytywny sposób oddziałują na ciśnienie tętnicze, poziom cholesterolu i glukozy w surowicy, a także przeciwdziałają rozwojowi osteoporozy i poprawiają funkcje poznawcze (30). O wiele większe znaczenie niż terapia farmakologiczna ma regularne wykonywanie ćwiczeń o umiarkowanym obciążeniu, które dodatkowo mogą być uzupełnione o elementy treningu siłowego (30). Dochodzi w ten sposób nie tylko do zwiększenia masy mięśniowej, ale poprawie ulega także metabolizm białek w tkance mięśniowej, co przekłada się na funkcjonowanie całego organizmu (30). Trening w starszym wieku powinien powodować jedynie lekkie zmęczenie. O wiele bardziej korzystny jest szybki marsz, niż jogging, gdyż zmniejsza ryzyko poślizgnięcia się i mniej obciąża stawy kolanowe. Pływanie jest polecane w przypadku chorób zwyrodnieniowych stawów. Z drugiej strony w trakcie wysiłku fizycznego wzrasta produkcja wolnych rodników tlenowych i ryzyko uszkodzenia mięśnia przez stres oksydacyjny. Dlatego warunkiem powodzenia jest odpowiednie dobranie ćwiczeń. Systematyczny program ćwiczeń wpływa bowiem pozytywnie nie tylko na siłę mięśniową, ale też poprawia codzienne funkcjonowanie i jakość życia ludzi w starszym wieku.