Ablacja jest uznaną metodą, stosowaną od lat w leczeniu nad- i komorowych zaburzeń rytmu serca. Cele zabiegu obejmują: redukcję objawów i poprawę jakości życia, zmniejszenie liczby hospitalizacji i związanej z nimi absencji w pracy (co prowadzi do redukcji kosztów leczenia), ograniczenie leczenia farmakologicznego, prewencję istotnych powikłań związanych z nawrotami lub nasileniem arytmii (omdlenia, wstrząs, obrzęk płuc, zatorowość płucna), prewencję rozwoju kardiomiopatii arytmicznej i niewydolności serca, prewencję nagłego zgonu sercowego. Zabieg ablacji poprzedzony jest inwazyjnym badaniem elektrofizjologicznym (EPS) pozwalającym, poprzez rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych, na stymulację różnych rejonów serca i ocenę przewodzenia w sercu, na określenie mechanizmu arytmii i wskazanie miejsc najlepszych do wykonania ablacji. Badanie i zabieg wykonuje się przy pomocy kilku elektrod (najczęściej 1-3) wprowadzonych do serca przez układ żylny lub tętniczy (dostęp od naczyń udowych lub podobojczykowych w zależności od lokalizacji arytmii i preferencji operatora). Szybki rozwój nowych metod i sposobów wykonywania ablacji prowadzi do systematycznego rozszerzania wskazań do zabiegu. Dobrze udokumentowana skuteczność coraz częściej pozwala na stosowanie jej jako metody z wyboru, nawet przed leczeniem farmakologicznym, jak w przypadku regularnych arytmii nadkomorowych (1). W innych sytuacjach (migotanie przedsionków, arytmie komorowe w organicznej chorobie serca) jest ważnym uzupełnieniem farmakoterapii (2, 3). Wskazania dotyczące stosownia ablacji są zawarte w wytycznych dotyczących poszczególnych zaburzeń rytmu.

W powszechnym użyciu są obecnie dwa rodzaje energii, wykorzystywanej podczas zabiegów ablacji. Prąd o częstotliwości radiowej (RFA) powodujący niszczenie tkanki wysoką temperaturą oraz układ zawierający podtlenek azotu powodujący niszczenie tkanki przy pomocy zimna (Cryo). Większość zabiegów wykonywanych jest przy pomocy RFA, która powoduje rozleglejszą martwicę tkanek i jest według badań porównujących bezpośrednio obie metody skuteczniejsza (4, 5). RFA jest także powszechniej dostępna, a koszty procedury są mniejsze. Głębokość aplikacji RFA można dodatkowo zwiększyć dzięki zastosowaniu elektrod chłodzonych. Metoda druga pozwala na wykonanie odwracalnych aplikacji wstępnych (Cryo mapping) i jest stosowana do ablacji w okolicy delikatnych struktur fizjologicznego układu przewodzącego. Na rynku dostępnych jest obecnie wiele różnych typów i rozmiarów elektrod ablacyjnych oraz diagnostycznych, o różnych krzywiznach i rozmiarach końcówki dostarczającej energię.

Zarówno RFA, jak i Cryo stosowane są z powodzeniem do ablacji podłoża migotania przedsionków, czyli izolacji żył płucnych. Oprócz klasycznych elektrod umożliwiających punktowe aplikacje powstało obecnie kilka różnych elektrod dedykowanych do aplikacji okrężnych w ujściach żył płucnych (HDMA Electrode – High Density Mesh Ablator Electrode, PVAC – Pulmonary Vein Ablation Electrode, Cryo baloon).

Od kilku lat zabiegi ablacji wspomagane są systemami umożliwiającymi tworzenie trójwymiarowych map serca (Carto, EnsiteNavix). Umożliwia to ograniczenie czasu skopii podczas zabiegu, tworzenie map aktywacyjnych pokazujących sekwencję pobudzeń podczas arytmii oraz map potencjałowych wskazujących lokalizację blizn, czyli obszarów niskopotencjałowych. Przydatność tego rodzaju systemów dotyczy zwłaszcza ablacji arytmii komorowych i migotania przedsionków. Pewnym ograniczeniem są różnice w stworzonej mapie z prawdziwą anatomią jam serca określoną w tomografii komputerowej (CT) lub rezonansie magnetycznym (MRI). Dąży się do integracji obrazu uzyskiwanego z wielu różnych źródeł (skopia rtg, mapy elektroanatomiczne, CT/MRI, echo wewnątrzsercowe) i odtworzenia na tej podstawie jak najbardziej zbliżonej do rzeczywistej anatomii serca podczas ablacji.

Do tej grupy zaliczamy częstoskurcz węzłowy (AVNRT), częstoskurcz związany z obecnością drogi dodatkowej (AVRT) ortodromowy lub antydromowy, trzepotanie przedsionków (AFL) typowe i nietypowe oraz częstoskurcze przedsionkowe (AT).Tego typu rodzaje zaburzeń rytmu serca były historycznie pierwszym celem ablacji. Obecnie sposoby ablacji w tego rodzaju arytmiach są bardzo dobrze poznane i według ostatnich doniesień ablacja zalecana jest jako terapia pierwszego rzutu, przed leczeniem farmakologicznym. Wytyczne dotyczące ablacji w regularnych arytmiach nadkomorowych pochodzą z 2003 roku (1). Dla większości sytuacji klinicznych związanych z obecnością AVNRT, AVRT, AT lub typowego AFL wskazania do zabiegu ablacji mają klasę I z poziomem dowodów B. Pierwszorazowe stwierdzenie typowego AFL uważa się obecnie za wskazanie do wykonania ablacji z klasą zaleceń IIaB. Szczegółowe zalecenia podane są w tabeli 1.

Skuteczność ablacji w AVNRT i WPW wynosi powyżej 95%, w typowym AFL powyżej 90% i AT 80-90%. Wykonanie ablacji w tych arytmiach likwiduje objawy związane z kołataniami serca oraz redukuje ryzyko nagłego zgonu u osób z jawnym WPW. Rycina 1 przedstawia przykład ustępowania preekscytacji podczas aplikacji RF u osoby z drogą dodatkową lewostronną tylnoprzegrodową.

Ryzyko powikłań związanych z procedurą jest niewielkie (< 1%). Najczęściej są to krwiaki w miejscu dostępu naczyniowego, sporadycznie jatrogenne zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, występujące u chorych po aplikacjach w bliskiej odległości od pęczka Hisa (ablacja AVNRT, przegrodowych lokalizacji dróg dodatkowych i AT z tej okolicy). Metodą pozwalającą ograniczyć tego rodzaju powikłania jest wspomniana wyżej Cryo ablacja (4, 5).

Skuteczność ablacji w przypadku AT i nietypowych AFL można obecnie zwiększyć, korzystając z systemów elektroanatomicznych, umożliwiających precyzyjną lokalizację ogniska arytmii lub fali reentry.

Od kilku lat intensywnie rozwija się zabiegowe leczenie podłoża migotania przedsionków, zarówno w napadowej, jak i przetrwałej formie arytmii. W pierwszej kolejności do ablacji podłoża AF powinni być kwalifikowani chorzy z objawowym AF (2). Wskazania do ablacji podłoża AF przedstawia tabela 2 (2).

Wykazano, że w napadowym AF ablacja jest skuteczniejsza niż leczenie farmakologiczne (6). Znalazło to swoje odbicie w ostatnich wytycznych, umieszczających ablację przed leczeniem farmakologicznym w grupie chorych bez organicznej choroby serca – zalecenia klasy IIbB. Pozostałe sytuacje kliniczne wymagają przed ablacją potwierdzenia nieskuteczności przynajmniej jednego leku. Z uwagi na niezorganizowany charakter arytmii zwykle obejmującej cały przedsionek podczas zabiegu wykonuje się szereg linii aplikacyjnych w lewym i czasem także prawym przedsionku. Obecnie przeważa pogląd, że skuteczność ablacji zależy od uzyskania elektrycznej izolacji żył płucnych (7). Często, zwłaszcza w przetrwałych formach AF dodatkowo wykonuje się linie aplikacyjne w dachu LA, cieśni lewostronnej oraz izolację żyły głównej górnej i aplikacje w zatoce wieńcowej, co ogranicza ryzyko indukcji nietypowych AFL po zabiegu (reentry wokół ujść żył płucnych lub wokół pierścienia mitralnego) i podnosi skuteczność zabiegu. Skuteczność ablacji oceniana jest na 50-75% i zależy od doświadczenia operatora i zastosowanej metody. Najwyższa skuteczność uzyskiwana jest u osób z napadową formą arytmii, bez organicznych zmian w przedsionkach. Ocena skuteczności jest możliwa po zagojeniu się miejsc aplikacji po kilku tygodniach od zabiegu. Ocena skuteczności oparta jest na obserwacji objawów arytmii i kilkukrotnym powtarzaniu monitorowania holterowskiego w celu wykrycia bezobjawowych napadów AF (8). Prawidłowe wyniki badania Holtera i brak klinicznych objawów AF są podstawą do podjęcia decyzji o odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego i antyarytmicznego. Zwykle następuje to po 3-6 miesiącach od zabiegu uznanego za skuteczny. W przypadku nawrotu AF lub pozabiegowych nietypowych AFL i lewoprzedsionkowych AT konieczne jest powtórzenie ablacji. U większości chorych z nawrotem AF po zabiegu stwierdza się nawrót przewodzenia przedsionkowo-żylnego w przynajmniej jednej z żył płucnych (11).

Z powodu dużej liczby aplikacji w okolicy delikatnych struktur graniczących z przedsionkiem i konieczności wykonania nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej zabieg obciążony jest wyższym (około 4%) niż w przypadku innych ablacji ryzykiem powikłań okołozabiegowych, takich jak: tamponada osierdzia, przetoka przedsionkowo-przełykowa, porażenie nerwu przeponowego czy jatrogenne zwężenia żył płucnych. Duża liczba aplikacji po lewej stronie serca sprzyja wykrzepianiu w przedsionku lub na powierzchni cewników ablacyjnych, co związane jest z ryzykiem okołozabiegowych udarów mózgu. Zabiegi wykonuje się po heparynizacji pacjenta z ACT ( activated clotting time) > 350 sek podczas całej procedury.

Początkowo ablację podłoża AF wykonywano z zastosowaniem elektrody typu lasso obejmującej ujście żył płucnych i elektrody ablacyjnej 8 mm, następnie chłodzonej. Dynamiczny rozwój systemów elektroanatomicznych (EnsiteNaviX, Carto XP, Carto 3) umożliwił tworzenie trójwymiarowych map podczas zabiegu, dzięki czemu możliwa jest precyzyjniejsza manipulacja elektrodą i ograniczenie czasu skopii. Dokładna ocena anatomii serca możliwa jest po wykonaniu 64-rzędowej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego serca. Skrócenie czasu zabiegu jest możliwe także dzięki wykorzystaniu urządzeń wykonujących aplikacje okrężne w ujściu żył, zarówno RF (elektrody MESH i PVAC), jak i Cryo (Cryo baloon).

U części pacjentów z AF i złą kontrolą rytmu komór pomimo leczenia farmakologicznego lub kandydatów do terapii resynchronizującej istnieją wskazania do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego w celu kontroli częstości rytmu komór w trakcie trwania AF. Zabieg ten jest nieodwracalnym zniszczeniem przewodzenia w fizjologicznym układzie przewodzącym i połączony jest z implantacją urządzenia stymulującego serce. W zależności od rodzaju AF (napadowe, utrwalone) i parametrów lewej komory może to być stymulacja resynchronizująca albo stymulator jedno- lub dwujamowy. Wskazania do ablacji łącza p-k przedstawia tabela 3 (2).

Wytyczne i sposób postępowania dotyczący tej grupy chorych różnią się w zależności od tego, czy komorowe zaburzenia rytmu występują u pacjentów bez czy z organiczną chorobą serca (tab. 4).

Komorowe zaburzenia rytmu u osób bez organicznej choroby serca mają charakter łagodny i formę pojedynczych dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB), nieutrwalonych częstoskurczów komorowych (nsVT) i sporadycznie utrwalonych częstoskurczów komorowych (VT). Najczęstsza lokalizacja ogniskowej arytmii komorowej w tej grupie chorych to podstawa serca (arytmia o morfologii LBBB), chociaż możliwe są także wszystkie inne rejony serca. Znaczenie ablacji w tej grupie chorych polega na likwidacji objawów (zalecenia klasy IIa C) oraz na prewencji rozwoju kardiomiopatii arytmicznej. Dochodzi do niej w około 10% przypadków licznej ekstrasystolii komorowej, zwłaszcza, gdy występuje powyżej 20 tysięcy dodatkowych pobudzeń komorowych na dobę (12-15) (zalecenia klasy IIb C). Skuteczność ablacji jest wysoka, podobnie jak w arytmiach nadkomorowych wynosi > 90%. Aplikacje powodująca zanik ogniska zlokalizowanego w drodze odpływu prawej komory pokazana jest na rycinie 3.

U osób z organiczną chorobą serca i frakcją wyrzutową (EF) < 35% lub EF < 40%, nieutrwalonymi częstoskurczami komorowymi stwierdzanymi w badaniu Holtera i dodatnim wynikiem programowanej stymulacji komór istnieją wskazania do implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej nagłego zgonu sercowego (3, 16, 17). Stwierdzenie komorowych zaburzeń rytmu, które wymagają interwencji ICD w tej grupie chorych jest wskazaniem do uzupełniającej ablacji podłoża arytmii (zalecenia klasy I C). Częstoskurcze komorowe występujące w tej grupie chorych mają najczęściej mechanizm makroreentry, powstających wokół blizn po zawale serca. W przypadku VT stabilnych hemodynamicznie możliwy jest klasyczny mapping elektrofizjologiczny. Jest on zazwyczaj wspierany mappingiem elektroanatomicznym, który umożliwiają określenie obszarów blizn potencjałowych i stworzenie map aktywacyjnych ułatwiających wskazanie miejsc odpowiednich do wykonania aplikacji. Systemy elektroanatomiczne pozwalają także na wykonywanie ablacji u pacjentów z niestabilnymi hemodynamicznie częstoskurczami komorowymi. Mapy potencjałowe pozwalają w tych sytuacjach na określenie obszarów blizn bez wyzwalania arytmii i wykonanie linii aplikacyjnych w obszarach brzeżnych blizn lub pomiędzy obszarami niskopotencjałowymi (ryc. 4).

Postępujący charakter choroby podstawowej i sposób wykonania ablacji powodują, że skuteczność zabiegów jest niższa i wynosi 40-60%.

Wskazania klasy I C do wykonania ablacji są również w przypadku nawrotnych odnogowych częstoskurczów komorowych (bundle branch reentrant tachycardia) towarzyszących przeważnie kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Leczenie ablacją jest szeroko dostępne w Polsce, obecnie istnieje ponad 50 ośrodków elektrofizjologicznych, z których 20 wykonujących powyżej 100 zabiegów rocznie. Wzrasta również dostępność do zabiegów ablacji migotania przedsionków i częstoskurczów komorowych u chorych z organiczną chorobą serca, chociaż odsetek tego typu zabiegów jest w warunkach polskich nadal niższy niż w innych krajach europejskich. Tendencję tę prezentują dane z ośrodka referencyjnego (ryc. 5).