To specjalne wydanie dedykujemy pamięci śp. Prof. Tadeusza Koszarowskiego, wielkiego polskiego onkologa – naszego mistrza, przewodnika i nieodżałowanego przyjaciela.

Wspomnienie o Prof. Tadeuszu Koszarowskim napisał Prof. Edward Towpik, redaktor naczelny czasopisma „Nowotwory” przykładający zawsze wielką wagę do historii medycyny, a w szczególności do przypominania kolejnemu pokoleniu lekarzy sylwetek wybitnych prekursorów polskiej medycyny.

Większa część mojego blisko już 40-letniego życia zawodowego związana była z osobą prof. T. Koszarowskiego, który przyjął mnie do pracy w Instytucie Onkologii w 1972 r., wtedy kiedy został właśnie dyrektorem tej placówki, a ja dopiero co ukończyłem studia medyczne w Warszawie.

Profesor T. Koszarowski uczył nas, że onkologia nie jest nauką o nowotworach, tylko o leczeniu ludzi chorych na nowotwory. To przesunięcie akcentów wyrażało jego postawę etyczną, przesiąkniętą głębokim humanizmem. Profesor T. Koszarowski potrafił doskonale kierować instytutem i ludźmi, niczego nie nakazując ani nie zakazując – przez to sprawiał, że po prostu podążało się za nim. Na tym polega prawdziwa rola mistrza.

Dlatego muszę dodać od siebie kilka myśli na temat wyjątkowej osobowości człowieka, za którym podążaliśmy mając przekazane przez niego najwyższej jakości wzorce etyczno-moralne medycyny humanistycznej.

Profesor Tadeusz Koszarowski to wielka postać polskiej onkologii, twórca i konsekwentny realizator nowoczesnych, oryginalnych i nowatorskich w skali światowej programów kompleksowego diagnozowania i leczenia chorób nowotworowych.

Z wielkim żalem pożegnaliśmy latem 2002 r. naszego wspaniałego szefa, lekarza, naukowca, erudytę, humanistę, społecznika, organizatora służby zdrowia – człowieka wielkiego serca i umysłu, obdarzonego charyzmą, zaufaniem pacjentów i najwyższym autorytetem społecznym.

Profesor Tadeusz Koszarowski pokazał nam wszystkim, że dzięki nieugiętej postawie i konsekwencji działań, wbrew wszystkiemu i wszystkim, można dokonać rzeczy pozornie niemożliwych. Przykładem tego jest wybudowanie nowoczesnego i unikalnego w skali europejskiej Centrum Onkologii na Ursynowie, które dzisiaj stanowi trwały pomnik w postaci dynamicznie funkcjonującego wielkiego szpitala, dzięki działalności którego ratuje się tysiące chorych na nowotwory i zapewnia fachową kompleksową i całościową opiekę diagnostyczno-leczniczą, zgodnie z obowiązującymi standardami światowymi.

Profesor Tadeusz Koszarowski posiadał niezwykłą i daną tylko nielicznym umiejętność kierowania dużymi zespołami fachowych pracowników służby zdrowia, zawsze na pierwszym miejscu stawiając dobro chorego człowieka.

Nie do pomyślenia było, aby ktokolwiek, kto przekroczy progi Instytutu, niezależnie czy zdrowy, czy chory, mógł być nie przyjęty tego samego dnia przez lekarza w ambulatorium, wysłuchany i dokładnie zbadany i jeżeli była taka potrzeba – skierowany na odpowiednie badania i leczenie, w możliwie jak najkrótszym czasie.

Nasze gabinety lekarskie w ambulatorium nierzadko opuszczaliśmy późnym popołudniem lub wieczorem, dopóki nie został załatwiony ostatni oczekujący pacjent.

Nasz Wielki Mistrz, zawsze budzący respekt i szacunek, mimo że potrafił być bardzo surowy w swoich krytycznych ocenach naszej pracy, potrafił jednocześnie wykazać swoje autentyczne zainteresowanie każdym pracownikiem Instytutu, niezależnie, czy był to lekarz, pielęgniarka, sekretarka czy sanitariusz.

Do dziś pamiętam, jak przechadzał się korytarzami na Wawelskiej, zaglądając w każdy zakamarek, nierzadko biorąc po ojcowsku pod ramię przygodnie spotkanych współpracowników; dopytywał się o problemy osobiste, stan aktualnie leżących chorych, jak przebiega praca w oddziale i co należałoby zmienić, aby jakość leczenia była na jak najwyższym poziomie.

Profesor Tadeusz Koszarowski pozostawił po sobie ciepłe wspomnienia wszystkich, którzy mieli okazję zetknąć się z nim za jego życia i, mimo że fizycznie nie jest już z nami obecny, jego duch zawsze będzie odczuwalny w korytarzach i pomieszczeniach Instytutów na Wawelskiej i na Ursynowie.

Sądzę, że naszym obowiązkiem, obowiązkiem jego uczniów i współpracowników jest powinność i odpowiedzialność wobec wszystkich ludzi chorych i cierpiących z powodu chorób nowotworowych oraz nieustępliwa kontynuacja dzieła Pana Profesora.

Pan Profesor Tadeusz Koszarowski aktywnie patronował do ostatnich dni swojego życia działalności Polskiej Unii Onkologii (PUO), której głównym celem było powołanie Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, którego realizacja w latach 2005-2015, zagwarantowana została ustawą sejmową.

W Polsce rocznie zachorowuje na nowotwory 160 tysięcy ludzi i aż 90 tysięcy umiera.

W krajach Europy Środkowej i Wschodniej nowotwory są obecnie główną przyczyną zgonów wśród kobiet młodych i w średnim wieku (20-64 lat). Za około 10 lat podobna sytuacja wystąpi u mężczyzn w analogicznej grupie wiekowej.

W Polsce możemy wyleczyć około 35-50% chorych na nowotwory. W Europie Zachodniej wskaźnik ten wzrasta do 50-60%, a w Stanach Zjednoczonych do 65-70%.

Aktualna wiedza i zebrane już doświadczenia w onkologii skłaniają do postawienia tezy, że fundamentalnym warunkiem mogącym zapewnić wysoką skuteczność leczenia jest jego odpowiednio wysoki stopień intensywności. Na ten temat obszernie pisze w swoim artykule prof. Bogdan Maciejewski. Dotychczas stosowaną terapię kojarzącą w różnych sekwencjach czasowych chirurgię, radioterapię i chemioterapię powinna zastąpić zintegrowana terapia skojarzona w z góry zaplanowanych sekwencjach terapeutycznych i reżimie czasowym. Tego typu strategię określa się mianem „onkologii teragnostycznej” (TRO), która oznacza wykorzystanie wiedzy i doświadczenia w celu wyboru dla indywidualnego chorego takiego leczenia skojarzonego, w którym uzyskać można największy zysk terapeutyczny przy najniższym ryzyku wystąpienia ciężkich powikłań.

Współczesne zintegrowane leczenie oparte na koncepcji TRO musi poprzedzać nowoczesna diagnostyka molekularna, biologiczne obrazowanie czynnościowe (np. fuzja obrazowa CT-NMR-PET z użyciem różnych radioznaczników struktury komórkowej nowotworu), uzupełnione przez zastosowanie modyfikatorów i inhibitorów molekularnych.

Postępy z zakresu genetyki, biologii i kliniki niezbędne w zrozumieniu mechanizmów powstawania i przebiegu szerzenia się nowotworów oraz potencjalne możliwości indywidualnego modyfikowania terapii w oparciu o zdefiniowane biomarkery molekularno-kliniczne (czynniki prognostyczne i predykcyjne) pozwolą doprowadzić do większego prawdopodobieństwa wyeliminowania wszystkich opornych na leczenie macierzystych komórek nowotworowych. O powyższych zagadnieniach piszą obszernie w swoich rozdziałach profesorowie: Janusz Siedlecki, Leszek Królicki i Barbara Bobek-Bilewicz. Wątki te przeplatają się także w większości pozostałych artykułów zawartych w tym numerze czasopisma.

Profesor Janusz Siedlecki pisze, że obecnie w badaniach klinicznych testowanych jest ok. 200 różnego rodzaju leków celowanych. Diagnostyka molekularna staje się coraz potężniejszym narzędziem wyboru terapii.

Pomimo wyraźnego postępu w zakresie diagnostyki molekularnej przez najbliższe lata nadal w powszechnym użyciu pozostaną metody klasycznej patologii i spożytkowane będą klasyczne czynniki rokownicze.

Diagnostyka genetyczna i molekularna chorób nowotworowych coraz częściej staje się niezbędnym elementem procesu diagnostycznego. Jeszcze jednak przez długie lata prowadzone będą prace nad poszukiwaniem odpowiednich materiałów. Można mieć nadzieję, że będą one w sposób precyzyjny ułatwiać prognozę i wskazywać wybór najskuteczniejszej terapii dla określonych jednostek chorobowych. Trudność polega na tym, że każdy rodzaj nowotworu ma swój własny „podpis molekularny” i wymagać będzie odrębnego opracowania.

Profesor Leszek Królicki podkreśla, że badanie PET pozwala na ocenę określonych fenotypów nowotworowych, dzięki czemu czułość i swoistość tej metody jest większa niż klasycznych technik diagnostycznych. Dzięki temu możliwa jest charakterystyka nowotworu na poziomie molekularnym, co pozwala na dokładniejsze określenia biologicznej agresywności guza, stopnia jego zaawansowania, odpowiedzi na leczenie i nawrotu choroby.

Profesorowie Andrzej Kawecki i Romuald Krajewski przedstawiając postępy w zakresie leczenia chorych na nowotwory głowy i szyi wskazują na technologiczny jaki dokonał się w technikach chirurgicznych i radioterapeutycznych, które obecnie mogą być wspomagane lekami ukierunkowanymi molekularnie, jako dodatkowy składnik terapii skojarzonych.

Profesor Krzakowski wskazuje na rolę badań translacyjnych z wykorzystaniem genomiki i proteoniki w określeniu możliwości zasadniczej zmiany rokowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc. Nowoczesne technologie pozwalają na większą precyzję w identyfikacji molekularnej i genetycznej podtypów raka płuc, które różnią się pod względem biologicznym. Konieczne jest bieżące gromadzenie materiału tkankowego i prowadzenie badań prospektywnych w celu dostosowania poszczególnych metod leczenia do indywidualnej charakterystyki chorych.

Profesor Elżbieta Senkus-Konefka i Profesor Jacek Jassem wskazują w swoim artykule, że dzięki upowszechnieniu programów badań przesiewowych i poprawie skuteczności leczenia w niektórych krajach w okresie ostatnich dwudziestu lat udało się doprowadzić do obniżenia współczynników umieralności o około 30% przy jednoczesnym ograniczeniu powikłań i podwyższeniu jakości życia chorych na raka piersi po leczeniu.

Postęp leczenia systemowego związany z osiągnięciami biologii molekularnej, zidentyfikowanie podtypów molekularnych raka piersi, charakterystyka biologiczna nowotworu oraz leki ukierunkowane molekularnie przeciwko receptorowi HER2 pozwalają na określenie czynników predykcyjnych.

Profesor Krzysztof Jeziorski pisze, że wyniki leczenia raka żołądka nadal są niezadowalające. Chemioradioterapia pooperacyjna nadal pozostaje metodą eksperymentalną ze względu na wysoką toksyczność. Natomiast przedoperacyjna chemioterapia rekomendowana jest jako standard postępowania w większości krajów pozaeuropejskich. W USA i niektórych krajach europejskich standardem jest uzupełniająca chemioradiotrerapia. W leczeniu choroby rozsianej opcję terapeutyczną u chorych z nadekspersją HER2 w komórkach guza stanowi transtuzumab w skojarzeniu z chemioterapią.

Profesor Aleksandra Łacko podsumowuje, że chemioterapia pooperacyjna poprawia rokowania u chorych na raka okrężnicy w stopniu III, nadal mniejszy jest zakres korzyści z chemioterapii uzupełniającej w stopniu II. W stadiach uogólnionej choroby wydłużenie przeżycia uzyskano przez wprowadzenie nowych leków cytotoksycznych i ukierunkowanych molekularne oraz postępom w leczeniu chirurgicznym przerzutów zwłaszcza do wątroby.

Profesor Piotr Potemski podaje, że dla chorych na rozsianego raka nerki postępy biologii molekularnej spowodowały zwiększenie liczby możliwych do zastosowania leków, które zarejestrowane już są w krajach UE ale ich dobór wymaga dużego doświadczenia z uwzględnieniem grup ryzyka. Niezbędne jest prowadzenie dalszych badań klinicznych.

Profesorowie Piotr Rutkowski i Zbigniew Nowecki piszą, że z uwagi na rzadkie występowanie mięsaków oraz konieczność skojarzonego postępowania najważniejsze jest prowadzenie diagnostyki i terapii już od początku w ramach wielodyscyplinarnego zespołu w ośrodku onkologicznym o odpowiednim doświadczeniu i zapleczu diagnostycznym. Postęp jest związany z wprowadzeniem do praktyki klinicznej leków o celowanym działaniu związanym z molekularnymi lub genetycznymi zaburzeniami w komórkach, które uczestniczą w etiopatogenezie tych nowotworów. Modelowym przykładem skutecznego leczenia ukierunkowanego molekularnie jest zastosowanie inhibitorów kinaz tyrozynowych (imatynibu i sunitynibu) w leczeniu nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego.

W odniesieniu do chorych na czerniaki zasadnicze znaczenie ma biopsja wycinająca podejrzanych zmian barwnikowych skóry, które mogą być wczesnymi czerniakami. Wczesne rozpoznanie i chirurgiczne usunięcie czerniaka nie tylko poprawia rokowanie, ale daje szansę wyleczenia u około 90% chorych. Znaczący postęp w diagnostyce chorych na czerniaki stanowiło wprowadzenie biopsji węzła wartowniczego. Postępy w immunoterapii (przeciwciała anty-CTLA4) i określeniu celów molekularnych dają również nadzieję na poprawę przeżyć chorych na przerzutowe czerniaki.

Doktor Jerzy Jarosz pisze o niełatwych wyzwaniach i problemach stojących przed szeroko pojętą opieką paliatywną. Medycyna paliatywna może być postrzegana jako jedna z najmłodszych dynamicznie rozwijających się dziedzin onkologii. Rozwój obserwowany w ostatnim trzydziestoleciu może być traktowany jako swoista rekompensata medycyny za lata zaniedbań, jakich dopuszczono się wobec nieuleczalnie chorych. Dążenie do wyleczenia zdominowało myślenie lekarskie do tego stopnia, że troska o losy chorych, którzy nie mają szansy na wyleczenie, całkowicie przestało być przedmiotem zainteresowania. Lekarze, wyczerpawszy sposoby leczenia przyczynowego uważali, że nic już nie mogą zrobić dla chorego i taką też informację, w otwarty lub częściej zakamuflowany sposób przekazywali choremu i jego rodzinie. Śmierć i umieranie traktowane było jako porażka medycyny, a nie jako nieunikniony, bardzo trudny element życia i choroby. Na szczęście obecnie sytuacja wygląda zupełnie inaczej.

* * *

DOWIESZ SIĘ WIĘCEJ:

www.puo.pl

www.pokonamyraka.pl

www.profilaktykaraka.coi.waw.pl

www.wyprzedzraka.pl

www.nfz.gov.pl

www.coi.waw.pl www.genetyka.com

www.mamhakanaraka.pl

www.konkurszdrowagmina.pl

www.PrawaPacjenta.pl