Od czasu wprowadzenia w latach 90-tych ubiegłego wieku metod laparoskopowych do leczenia chorób jelita grubego ilość zwolenników stosowania tej metody zwiększa się z każdym rokiem (1). Wskazaniami do tej metody są między innymi: guzy nowotworowe, choroba Leśniowskiego-Crohna, uchyłkowatość czy odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna. Mniejszy uraz operacyjny, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót perystaltyki, a co za tym idzie wcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego, mniejsze bóle po operacji, efekt kosmetyczny to tylko niektóre fakty świadczące o korzyściach wynikających z zastosowania technik laparoskopowych. Z badań randomizowanych wynika również, że wznowa miejscowa oraz 3- i 5-letnie wyniki odległe w przypadku chorych z rakiem są porównywalne z leczeniem chorych metodą otwartą (2, 3, 4). Biorąc pod uwagę fakt krótszego pobytu chorego w szpitalu, użycia mniejszej ilości leków, szybszy powrót chorego do pełnej aktywności, krótsze zwolnienie lekarskie, mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia przepuklin brzusznych, metoda laparoskopowa, podsumowując całość wydatków na danego pacjenta, może być bardziej korzystna (5).

Dzięki zaawansowanej technologii i materiałom laparoskopowe resekcje stają się możliwe i bezpieczne do wykonania w przypadku guzów położonych nisko w odbytnicy, a jakość wykonania całkowitego wycięcia mezorektum (wg zasad Healda) jest porównywalna z wykonywanymi metodą otwartą (6).

Celem pracy było podsumowanie wczesnych wyników leczenia w grupie niewyselekcjonowanych chorych po operacjach laparoskopowych z powodu guzów jelita grubego.

W okresie dwóch lat od 1 września 2008 do 31 sierpnia 2010 r. leczyliśmy operacyjnie 208 chorych (101 kobiet i 107 mężczyzn) w wieku od 28 do 91 lat, (średnio 66,1 lat) z powodu pierwotnych nowotworów złośliwych i łagodnych jelita grubego. Średni wiek kobiet wynosił 66,5 lat (28-91), a wiek mężczyzn wahał się w granicach od 31 do 87 lat i wynosił średnio 65,7 lat. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w przedziale wieku powyżej 71 lat – 85 chorych. Oznaczano następujące parametry chorego: wiek, płeć, choroby towarzyszące, fakt przedoperacyjnej radioterapii, lokalizację zmiany, wynik badania histopatologicznego w tym stopień zaawansowania zmiany w klasyfikacji Astlera--Collera, długość wyciętego preparatu, całkowitą ilość węzłów chłonnych, czas operacji, liczbę konwersji, liczbę i rodzaj powikłań wczesnych, długość hospitalizacji oraz liczbę zgonów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Wszystkie operacje były wykonywane przez 6 chirurgów z jednego zespołu.

Diagnostyka przedoperacyjna obejmowała: badania podstawowe, ocenę kardiologiczną jeśli wymagał tego stan ogólny chorego, RTG klatki piersiowej, kolonoskopię, ultrasonografię jamy brzusznej i tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy małej celem oceny stopnia zaawansowania guza. W przypadku potwierdzenia histologicznego raka odbytnicy chory był kierowany do Centrum Onkologii celem kwalifikacji do przedoperacyjnej radioterapii. Do metody laparoskopowej kwalifikowano chorych z guzami jelita bez powikłań w postaci niedrożności czy perforacji. Przygotowanie mechaniczne jelita u chorych zależało od lokalizacji zmiany. Wszyscy chorzy w dniu operacji otrzymywali profilaktycznie antybiotyk o szerokim zakresie działania (Mandol) podawany dożylnie podczas indukcji do znieczulenia oraz po 12 godzinach.

Wszyscy pacjenci operowani byli w znieczuleniu ogólnym, po uprzednim wprowadzeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej. Niezależnie od rodzaju resekcji operacje rozpoczynano od wypreparowania pęczków naczyniowych, ich zaklipsowania i przecięcia. Stosowano technikę „non-touch”. Preparat usuwano z jamy otrzewnej przez niewielkie naciecie powłok 4-5 cm w prawym nadbrzuszu przy hemikolektomii prawostronnej lub w lewym podbrzuszu przy resekcji esicy lub odbytnicy. Zespolenia wykonywano przy użyciu staplerów, zewnątrzotrzewnowo podczas hemikolektomii prawostronnej lub wewnątrzotrzewnowo z zastosowaniem staplerów endoluminarnych podczas resekcji esicy lub odbytnicy.

Każdy chory po operacji był monitorowany w sali pooperacyjnej i miał zastosowane leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem cewnika zewnątrzoponowego i leków podawanych w pompie. Heparyna drobnocząsteczkowa była stosowana w czasie całego pobytu w szpitalu. Zgony w czasie jednego pobytu chorego w szpitalu lub w okresie 30 dni po operacji określiliśmy jako śmiertelność okołooperacyjną. Porównywane dane oceniliśmy za pomocą testu znamienności różnicy proporcji. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom znamienności 0,05.

Łącznie operowano 208 pacjentów. Polipy jelita grubego (gruczolaki, tłuszczak) były przyczyną operacji u 25 chorych. Pierwotne nowotwory złośliwe jelita grubego (gruczolakoraki i rakowiak u jednej chorej) były wskazaniem do operacji u 183 chorych. Nowotwory złośliwe okrężnicy były powodem leczenia 122 chorych, a nowotwory złośliwe odbytnicy u 61 chorych (15 spośród nich otrzymało przed operacją leczenie neoadjuwantowe – radioterapia).

Umiejscowienie nowotworów w obrębie jelita przedstawia tabela 1. Powikłania nowotworu były przyczyną przyjęcia do szpitala i wykonania operacji w trybie pilnym u 23 chorych (11,05%). Choroby współistniejące stwierdziliśmy u 139 chorych (66,8%). Najczęstszą chorobą współistniejącą było nadciśnienie tętnicze stwierdzone u 95 chorych. Podział chorych w zależności od stanu ogólnego chorych przedstawia tabela 2. Większość, 158 chorych (76%), była zakwalifikowana do grup ASA 1 i ASA 2. Chorzy z tych grup z nowotworami okrężnicy częściej byli operowani metodą laparoskopową niż otwartą – 80% versus 58,3%. Różnica jest istotna statystycznie (p < 0,05). U chorych zakwalifikowanych do grup ASA 3 i ASA 4 rzadziej wykonywane były operacje laparoskopowe niż otwarte w przypadkach nowotworów odbytnicy. Różnica ta również jest istotna statystycznie (p < 0,05). Operacje jelita grubego wykonywane były drogą planowej lap rotomii u 118 chorych; u 88 chorych wykonano operację laparoskopowo, a u 2 chorych usunęliśmy przez kanał odbytu nisko umiejscowione polipy odbytnicy. W 15 przypadkach byliśmy zmuszeni wykonać konwersję do operacji otwartej. Najczęstszą przyczyną konwersji były trudności w oddzieleniu dużego guza odbytnicy lub okrężnicy esowatej od pęcherza moczowego – 10 chorych (66,7%). Wycięcie odcinka jelita z guzem i pierwotne zespolenie wykonaliśmy u 152 chorych. Najczęściej wykonywaną operacją było wycięcie prawej połowy okrężnicy – 69 chorych (30 laparoskopowo i 39 podczas operacji otwartej). Przednią resekcję odbytnicy wykonaliśmy u 27 chorych, najwięcej laparoskopowo – u 20 chorych, z czego w 6 przypadkach wykonaliśmy konwersję. Średni czas najczęściej wykonywanej laparoskopowo prawostronnej hemikolektomii był nieco dłuższy niż operacji otwartej – 159 versus 156 minut. Laparoskopowe wycięcie okrężnicy esowatej stwarza nieco więcej problemów, co powoduje wydłużenie średniego czasu operacji w porównaniu z operacją wykonaną drogą laparotomii – 173 minuty versus 149 minut. Laparoskopowe przednie odjęcie odbytnicy trwało od 135 do 265 minut, średnio 187,5 minuty, natomiast operacje otwarte zajmowały średnio 164 minuty (zakres 115-235 minut). Brzusznokroczowe odjęcie odbytnicy wykonane laparoskopowo trwało znacznie dłużej niż operacja otwarta – średni czas operacji laparoskopowej wynosił 253 minuty (165-360) a operacja otwarta zajmowała średnio 157 minut (130-190). Obserwujemy, że utrwalone w formalinie preparaty jelita wyciętego podczas operacji laparoskopowej są krótsze niż jelita usuniętego w czasie operacji otwartej. Największe różnice między preparatami są po prawostronnej hemikolektomii – średnia długość preparatu wyciętego laparoskopowo wynosi 21,3 cm (13-45) i jest mniejsza o około 7 cm od preparatów usuniętych w czasie operacji otwartej – 28 cm (10-84). Średnia liczba odszukanych węzłów chłonnych była najwyższa po otwartym brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy i wynosiła 13,3 (11-15). Liczba znalezionych węzłów chłonnych była większa po operacjach otwartych z wyjątkiem laparoskopowego wycięcia okrężnicy esowatej. Nie stwierdzono przerzutów raka u 85 spośród 183 chorych (46,4%). Przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u 54 chorych (29,5%). Przerzuty odległe obserwowaliśmy u 38 chorych (20,7%). Częstość występowania powikłań była największa (31,3%) po operacjach otwartych, a najmniejsza (20%) po konwersjach operacji laparoskopowej. Różnice nie są istotne statystycznie. Po operacjach z powodu nowotworów odbytnicy powikłania częściej wystąpiły po zabiegach otwartych – u 14 spośród 34 chorych (41,2%) versus 4 z 23 (17,4%) po operacjach laparoskopowych guzów odbytnicy. Różnica ta jest istotna statystycznie (p < 0,05). Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 8 chorych – u 3 po operacji laparoskopowej okrężnicy (4,1%), u 4 po operacji otwartej okrężnicy (3,3%) i u 1 chorego (16,6%) po przednim odjęciu odbytnicy wykonanej po konwersji zabiegu laparoskopowego. Różnice nie są istotne statystycznie. Inne częściej występujące powikłania przedstawia tabela 3. Czterech chorych z nieszczelnością zespolenia było reoperowanych wkrótce po rozpoznaniu z powodu objawów septycznych – rozłączono zespolenia i założono końcowe przetoki jelitowe. Jeden z nich zmarł w 30 dobie pobytu po operacji otwartej wykonanej w trybie pilnym z powodu niedrożności. Pozostali zostali wypisani po 16-86 dniach pobytu. U jednej chorej, zmarłej w 9 dobie z powodu zatoru tętnicy płucnej, rozpoznano nieszczelność zespolenia i zapalenie otrzewnej podczas autopsji. Inne powikłania spowodowały konieczność wykonania reoperacji u 17 chorych. Czas pobytu chorych w szpitalu po laparoskopowych operacjach odbytnicy był znamiennie krótszy niż po operacjach otwartych; średni czas pobytu wynosił odpowiednio 7,3 (4-9) dni versus 11,3 dnia (5-56). Natomiast czas pobytu po operacjach laparoskopowych okrężnicy był dłuższy niż po operacjach otwartych; średni czas pobytu wynosił odpowiednio 9,5 dnia (6-86) versus 8,5 dnia (5-25). Chorzy bez powikłań pooperacyjnych przebywali w szpitalu średnio 7-7,5 dnia zarówno po operacjach otwartych jak i laparoskopowych nowotworów okrężnicy i odbytnicy. Zmarło 4 spośród 23 chorych (17,4%) operowanych w trybie pilnym i 5 spośród 185 chorych (2,7%) operowanych planowo. Operacje laparoskopowe obciążone były mniejszymi odsetkami zgonów – 2,7% (zmarło 2 spośród 73 chorych) niż operacje otwarte – 5,9% (zmarło 7 spośród 118 chorych). Różnica nie jest istotna statystycznie.

W 2007 roku w Wielkiej Brytanii podano informacje dotyczące epidemiologii raka jelita grubego. Zaobserwowano globalny wzrost liczby chorych na raka – 11 mln nowych zachorowań, 7 mln zgonów i 25 mln chorych żyjących z rakiem. Prognozy na 2030 rok są jeszcze gorsze: 27 mln nowych zachorowań, 17 mln zgonów i 75 mln ludzi żyjących z rakiem (7). Te liczby stawiają wyzwanie przed chirurgią, która w dalszym ciągu pozostaje podstawową metodą leczenia nowotworów jelita grubego. W chwili obecnej mamy do dyspozycji dwie metody operacji w tej grupie chorych – metodę otwartą i metodę laparoskopową. Pomimo że metody laparoskopowe na świecie stosowane są już od lat 90., w Polsce w dalszym ciągu tylko niewiele ośrodków ma doświadczenie w tej dziedzinie. Krzywa uczenia w operacjach laparoskopowych jest dość wysoka, bowiem w piśmiennictwie podaje się, że aby operacja została wykonana z możliwie najmniejszą ilością powikłań, chirurg powinien wykonać minimum 20 do 60 operacji samodzielnie (8). Najwyższy stopień trudności mają operacje w zakresie nisko położonych guzów odbytnicy. Przeprowadzenie operacji w przestrzeniach międzypowięziowych, prawidłowe wycięcie mezorektum i wreszcie przecinanie jelita poniżej guza u mężczyzn z wąską miednicą, gdzie możliwości manerowania staplerem są bardzo ograniczone, stawiają przed chirurgiem duże wyzwanie. W takich sytuacjach chirurg często jest zmuszony wykonać konwersję do metody otwartej. W piśmiennictwie podawane są różne definicje konwersji: wykonanie cięcia dłuższego niż 6-7 cm, wykonanie cięcia dłuższego niż jest to potrzebne do wyjęcia preparatu z jamy brzusznej czy też cięcie potrzebne do kontroli krwawienia (4, 8, 9, 10). Niektórzy chirurdzy wykrzystują cięcie w podbrzuszu do włożenia ręki do jamy brzusznej i preparowania mezorektum. Są to tak zwane laparoskopie hybrydowe (Hand Assisted Laparoscopy – HALS) (11, 12). W naszym materiale konwersja zawsze polegała na usunięciu narzędzi laparoskopowych i wykonaniu pośrodkowego cięcia jamy brzusznej. Częstość konwersji wyniosła 17% i nie odbiega od ilości konwersji podawanych w piśmiennictwie (2, 8, 13). Najczęstszą przyczyną konwersji była obecność dużego guza naciekającego pęcherz moczowy. Prawie połowa z naszych chorych miała T3 i T4 stopień zaawansowania nowotworu, co utrudniało wykonanie operacji laparoskopowej i zwiększało liczbę konwersji. W piśmiennictwie większość autorów podaje jako główną przyczynę konwersji zaawansowanie guza odbytnicy z naciekaniem narządów sąsiadujących, takich jak pęcherz czy macica (2, 4, 14). W wielu doniesieniach laparoskopia w zakresie odbytnicy jest czynnikiem ryzyka konwersji. Autorzy japońscy podają, że w ich materiale częstość konwersji wyniosła 7,3% pomimo faktu, że operują tylko chorych z zaawansowaniem guza T2 i tylko w pojedynczych przypadkach chory przed operacją otrzymywał radioterapię neoadjuwantową. Radioterapię przedoperacyjną uważają za czynnnik utrudniający operację (8, 13). Belizon donosi, że wykonanie konwersji w ciągu pierwszych 30 min operacji daje dużo mniejsze ryzyko powkłań pooperacyjnych. Częstość wykonywanych konwersji nie powinna stanowić o jakości operacji (15). Czas operacji podawany w piśmiennictwie w grupie chorych operowanych z powodu guzów jelita grubego waha się w granicach od 180 do 260 minut (16, 19). W naszym materiale czas operacji jest podobny do tego przedstawianego w doniesieniach za wyjątkiem operacji brzuszno-kroczowych (średnio 253 min), gdzie czas operacji sięgał w pojedynczych przypadkach 360 minut. W większości doniesień właśnie operacje w tej lokalizacji zajmują chirurgowi najwięcej czasu. Operacje laparoskopowe zwykle trwają dłużej niż otwarte, jednak ten przedłużony czas operacji kompensowany jest przez wcześniejszy powrót do zdrowia, mniejsze bóle pooperacyjne i krótszy pobyt w szpitalu. Poza tym czas operacji jest również związany z doświadczeniem chirurga. W naszej klinice tylko jeden, chirurg wykonał więcej niż 40 operacji metodą laparoskopową. Pozostali zawsze wyko-nywali operacje w asyście bardziej doświadczonego chirurga.

Wysokie zamknięcie tętnicy krezkowej w przypadku guzów esicy i odbytnicy, długość wyciętego preparatu, prawidłowe wycięcie mezorektum i liczba węzłów chłonnych stanowią o radykalności operacji. Wycięcie mezorektum podczas laparoskopii przy nisko położonych guzach odbytnicy jest możliwe w rękach doświadczonego chirurga. Tylko u jednego z operowanych chorych stwierdzono naciek nowotworu w obrębie cięcia chirurgicznego po niskiej resekcji odbytnicy sposobem Hartmanna. Chory został wezwany i wycięto kikut odbytnicy. Średnia liczba węzłów chłonnych w preparatach jest zbliżona do 12, co daje podstawy do tego, by sądzić, że technika, którą stosujemy jest odpowiednia. Bardzo mała liczba węzłów chłonnych w niektórych preparatach z operacji brzuszno-kroczowych jest wynikiem przedoperacyjnej radioterapii. Wyniki przedstawiane przez innych autorów podają podobne statystyki (17, 18).

Pomimo faktu, że odsetek powikłań po operacjach laparoskopowych sięga od 6 do 40 % to przedstawiane w piśmiennictwie wyniki dotyczące dużych grup chorych dowodzą, że ilość powikłań w grupie chorych operowanych metodą otwartą w porównaniu do metody laparoskopowej jest podobna i nie różni się statystycznie (2, 17, 20, 21, 22). Wśród chorych operowanych w naszej Klinice łączne powikłania w metodzie laparoskopowej i otwartej wystąpiły z częstością odpowiednio 26 i 31,3% natomiast u chorych, u których wykonano konwersję obserwowano najmniejszą liczbę powikłań 20%. W doniesieniach japońskich autorów konwersje powodują zwiększenie ilości powikłań zarówno śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych (13). Według nich czynnikiem ryzyka jest otyłość i fakt wykonywnia laparoskopowej operacji przedniego odjęcia odbytnicy. W innych doniesieniach czynnikiem ryzyka konwersji był wiek chorych powyżej 65. roku życia oraz podobnie jak u autorów japońskich fakt wykonywania operacji sp. Dixona. W naszym materiale najczęściej występującym powikłaniem było powierzchowne zakażenie rany – po operacjach laparoskopowych i otwartych odpowiednio 15,1 i 8,5% chorych. Powikłania w ranie zdarzyły się po operacjach laparoskopowych tylko w grupie chorych z guzami okrężnicy. Trudno wytłumaczyć dlaczego doszło do takiej ilości zakażeń. Chociaż należy zaznaczyć, że większość zakażeń rany wystąpiła na początku wprowadzenia operacji laparoskopowych. W każdym przypadku stosujemy ochronę rany, a ranę zeszywa się szwem ciągłym jednowarstwowym. W badaniu COLOR obejmującym w każdej grupie ponad 500 chorych, odsetek zakażeń w ranie wyniósł odpowiednio w metodzie laparoskopowej i otwartej 4 i 3% (2). Nieszczelność zespolenia lub jego całkowite rozejście się stanowi dla chorego poważne zagrożenie życia. W literaturze podaje się różne sposoby uniknięcia tego bardzo groźnego dla życia chorego powikłania. Test szczelności zespolenia, stomia odbarczająca czy drenaż okolicy zespolenia to najczęściej wymieniane sposoby kontroli zespolenia jelitowego (23). Wczesne rozpoznanie tego powikłania jest w niektórych przypadkach bardzo trudne do ustalenia. Wszelkie metody diagnostyczne, nawet te wydawało by się najbardziej precyzyjne, bywają zawodne. W piśmiennictwie częstość nieszczelności podaje się w granicach od 4 do 26%. W naszym materiale po operacjach laparoskopowych obserwowano nieszczelność zespolenia u 4 chorych, w tym u 3 po operacjach okrężnicy, co stanowi 4,1%, a w grupie otwartej również u 4 chorych, co stanowi 3,3%, przy czym nieszczelność pojawiała się częściej po zespoleniach wykonywanych ręcznie. W doniesieniach innych autorów powikłania w postaci nieszczelności zespolenia lub jego całkowitego rozejścia się najczęściej pojawiają się po operacjach w zakresie odbytnicy (17, 20, 21, 22). W naszym materiale nie obserwowaliśmy powikłań w postaci nieszczelności zespolenia w grupie chorych po laparoskopowych operacjach odbytnicy. Nieszczelność pojawiła się po konwersji do metody otwartej. Czas pobytu chorych po operacjach guzów okrężnicy był dłuższy w metodzie laparoskopowej w porównaniu do otwartej z powodu powikłań u jednej chorej, które bardzo przedłużyły hospitalizację.

1. Wstępne wyniki leczenia chorych z guzami jelita grubego potwierdzają korzystny efekt operacji laparoskopowych.

2. Wysoki stopień zaawansowania nowotworu w połączeniu z naciekaniem narządów sąsiadujących zmniejsza szansę na laparoskopowe ukończenie operacji.