Operacje laparoskopowej cholecystektomii (LC) niosą z sobą ryzyko uszkodzenia drogi żółciowej (UDŻ). Ryzyko to, jak dotąd, oceniane jest na wyższe niż podczas otwartej cholecystektomii (OC). W dostępnych zestawieniach wieloośrodkowych z różnych regionów świata, w tym krajów Unii Europejskiej, publikowanych po 2001r. ryzyko UDŻ dla LC wynosi 0,1-0,6%, podczas gdy dla OC w ostatnich latach masowego ich wykonywania – 0,1-0,2% (1-12) (tab. 1).

W Polsce w latach 2004-2007 wykonano: około 207 300 LC, około 125 000 OC i blisko 1000 zespoleń przewodowo-jelitowych (rekonstrukcji dróg żółciowych). Tak więc, z pośrednich wyliczeń na podstawie liczby wykonanych rekonstrukcji dróg żółciowych wynika, że UDŻ przydarzały się co najmniej w 0,3% przypadków.

Od czasu wprowadzenia LC nie słabnie ogromne zainteresowanie problemami UDŻ dla tej techniki operacyjnej. W ogromnej liczbie publikacji uwaga skoncentrowana jest na rozpoznaniu, metodach klasyfikacji, wyborze sposobu leczenia (endoskopowego lub operacyjnego), a także czasie i technice wykonania operacji rekonstrukcyjnych, ich wynikach wczesnych i odległych. W tej publikacji zajmiemy się stanem wiedzy dotyczącej profilaktyki UDŻ, zagadnieniem zaniedbywanym w dotychczasowych opracowaniach. Jeszcze w złotym okresie dla OC zdefiniowano skróconą wersję czynników ryzyka cholecystektomii – 3D (dangerous pathology, dangerous anatomy, dangerous surgery – niebezpieczna patologia, anatomia i chirurgia) (13).

Wkrótce po wprowadzeniu metody LC w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego (KPŻ) pojawiło się opracowanie, które wydawało się ostatecznie podsumowywać czynniki ryzyka sprzyjające jatrogennym UDŻ i ich zapobieganiu (14). Według Huntera: użycie toru wizyjnego 30 st., pociąganie grasperem do góry dna pęcherzyka żółciowego (PŻ), a do boku jego szyi – odsłoni trójkąt Calota i pozwali na bezpieczne preparowanie przewodu i tętnicy pęcherzykowej, natomiast w przypadku niejasności w prześledzeniu anatomii dróg żółciowych wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej rozstrzygnie problem.

Jatrogenne UDŻ, będące powikłaniem LC, wobec podkreślania zalet tej metody operowania (w porównaniu z OC krótszy okres rekonwalescencji, mniejsze dolegliwości bólowe, lepszy wynik kosmetyczny), niegdyś traktowano wyłącznie jako problemem niestaranności chirurga (negligence). Niestaranność na każdym etapie postępowania lekarskiego może przyczynić się do UDŻ. Istotne znaczenie ma dobór pacjentów do LC – tylko z objawową KPŻ, gdy stan ogólny i miejscowy rokuje bezpieczny zabieg. Zawsze należy dokładnie poinformować pacjenta o szczegółach proponowanej operacji. Druk świadomej zgody pacjenta na leczenie powinien w przystępny sposób omawiać: wskazania do operacji, sposób jej wykonania, wskazania do ewentualnej konwersji, możliwości różnego typu powikłań, ze szczególnym podkreśleniem problemu UDŻ, przebieg rekonwalescencji po zabiegu i inne. Chirurga nie można także zwolnić od przeglądu sprawności oprzyrządowania, utrzymania koncentracji całego zespołu podczas operacji, od uważnej obserwacji przebiegu pooperacyjnego.

Współcześnie eksperci uważają, że głównym powodem prowadzącym do UDŻ jest zła interpretacja zastanego nietypowego obrazu anatomicznego (misinterpretation, misidentification), a rzadko niestaranność chirurga (15-20). Jak się obecnie ocenia, niewłaściwa interpretacja odpowiada za 66-97% urazów. Łatwiej o to jest u młodej szczupłej kobiety z wąską główną drogą żółciową (GDŻ) błędnie uznaną za przewód pęcherzykowy (15, 17, 21-23). Pośrednim dowodem złej identyfikacji struktur jako powodu UDŻ jest to, że chirurg zwykle pozostaje w nieświadomości zaistnienia urazu wiele dni po operacji. Zjawisko takie ma miejsce w 70-80% przypadków (10, 21, 24). Czy doświadczenie chirurga w LC ma wpływ na ryzyko UDŻ? Z danych z piśmiennictwa wynika, że powikłanie to zdarza się na każdym etapie umiejętności (3, 5, 7, 9, 25, 26).

W anonimowych ankietach obejmujących duże populacje chirurgów wykazano, że około połowa operujących w swoim życiu chirurgicznym spowodowała UDŻ (25-27), a około 1/3 urazów przydarzyła się chirurgom po wykonaniu 200-300 LC (9, 25). Warto podkreślić, że próg w biegłości w technice LC przesunięto obecnie poza granicę wykonania 300 operacji (9). Ostatnio w USA analizowano również problem, czy temperament chirurga ma wpływ na ryzyko UDŻ? Chirurgów proszono o wypełnienie ankiety opartej na psychologicznej ocenie osobowości według Jacksona (JPI). Chirurdzy zdefiniowani jako z wyższą skłonnością do ryzykownych posunięć częściej powodowali urazy, ale wyniki nie osiągnęły statystycznej znamienności. Słabością pracy jest niski odsetek decydujących się na podjęcie uczestnictwa w ankiecie i własna, subiektywna ocena postawy wobec ryzyka (27).

Sposoby zapobiegania typowym pułapkom prowadzącym do powstania UDŻ dokładnie omawia tylko Strasberg (17, 18, 20). Jedną z pułapek jest posłużenie się techniką, która uwidacznia wlot przewodu pęcherzykowego do PŻ tylko w płaszczyźnie obrazu na monitorze (infundibular view). W takiej metodzie operacji przyczyną UDŻ może stać się błędna interpretacja obrazu przez operującego, gdy GDŻ od strony wnęki jest schowana za szyją PŻ. Zdarza się to w stanie nacieku zapalnego, zaklinowanego w szyi złogu, gdy zrosty i inne czynniki skracają przewód pęcherzykowy. Wówczas chirurg pewny, że preparuje po lewej stronie ściany PŻ, naprawdę robi to w miejscu sprzyjającym urazom – na lewym brzegu GDŻ. Wykonanie w polu operacyjnym rotacji PŻ i obejrzenie obrazu w pełnym promieniu tworzy warunki do citical view of safety (ryc. 1).

Manewr ten pozwala na pewną identyfikację dwóch struktur w obrębie trójkąta Calota: tętnicy i przewodu pęcherzykowego. Strasberg wspomina, że wielu chirurgów wykonuje tylko orientacyjne preparowanie struktur w trójkącie Calota, tworząc okienka po obu stronach domniemanego przewodu i tętnicy pęcherzykowej. Chirurdzy ci czynność tę błędnie nazywają critical view of safety (28). Autor przypomina, że prawidłowe uwidocznienie trójkąta Calota oznacza między innymi staranne wypreparowanie przewodu pęcherzykowego od przylegających tkanek, tak by mógł być on obejrzany dookoła. Wskazane jest by operujący wykonał zdjęcie lub krótkie (trwające 30 sek) video tej czynności, na dowód jej wykonania. Nie ma możliwości statystycznego udowodnienia korzyści wynikających z takiego sposobu postępowania, bowiem wymagałoby to wykonania po 4500 operacji w każdej z porównywanych grup. Tak więc wielu chorych narażono by na większe ryzyko UDŻ. Warto tu wspomnieć o możliwości istnienia trzeciej struktury w trójkącie. Zbadanie preparatów z 70 zwłok wykazało, że niemal u połowy badanych w trójkącie Calota była obecna trzecia, dodatkowa struktura. Były to zwykle tętnice pęcherzykowe (w 37%): podwójna 14%, dodatkowa 10% lub zdwojona 13% (caterpillar); czasem przewód żółciowy – niemal zawsze prawy segmentu tylnego (6%) i sporadycznie żyła (4%) (29). Inną okolicznością sprzyjającą poważnym urazom złożonym (przewodu i naczyń) jest wykonywanie usuwania PŻ „od dna” (ryc. 2).

Stan zapalny może tworzyć warunki, w których ściana PŻ, GDŻ i naczynia wnęki stają się na pozór jedną strukturą. Tak niekiedy widzi to operujący „od dna”, który sądząc, że preparuje jeszcze w obrębie ściany PŻ, stopniowo rozdziera GDŻ i naczynia wnęki (zwykle tętnicę wątrobową prawą) (ryc. 2). Dlatego w miejsce niektórych LC „od dna” autor proponuje zabiegi ograniczone, takie jak: częściowe usunięcie pęcherzyka żółciowego lub cholecystostomia. Strasberg przypomina także o zasadach wstrzymania dalszego toku LC i wykonania konwersji, do których zalicza: brak postępu w operacji trwający ponad 30 min, utratę orientacji w warunkach anatomicznych, założenie większej liczby klipsów niż zwykle (> 7-9). Brak postępu w LC jest sygnałem do konwersji u innego eksperta nawet po krótszym czasie – 20 min (30). Do urazów przyczynia się też wg Strasberga pominięcie cholangiografii śródoperacyjnej lub jej zła interpretacja.

Cholangiografia śródoperacyjna podczas LC w wielu ośrodkach chirurgii wykonywana jest rutynowo, w innych wybiórczo lub sporadycznie, a wielu chirurgów w ogóle z niej rezygnuje. Głównym celem badania jest uniknięcie ryzyka UDŻ lub umożliwienie jego natychmiastowego rozpoznania, a w drugiej kolejności wykrycie kamicy przewodowej. Chirurdzy, którzy rutynowo korzystają z badania, wykonują je i interpretują lepiej, co jest dodatkowym argumentem za częstszym wykonywaniem cholangiografii śródoperacyjnej. Wydaje się, że dwa opracowania statystyczne o dużym materiale – jedno blisko 1,6 miliona, drugie blisko 330 tysięcy przypadków – niezbicie i ostatecznie dowiodły celowość wykonania cholangiografii śródoperacyjnej jako czynnika obniżającego ryzyko UDŻ (tab. 1).

Do udowodnienia tej tezy niezbędne jednak było wykonanie dużych liczebnie zestawień (4, 31).

Ile kosztuje jedno badanie? Z wyliczeń jednego z autorów w USA badanie to kosztuje tylko ~100 $, według innego aż 700 $ (4, 32). Przyjmując że ryzyko UDŻ wynosi 0,4% i zakładając, że badanie to chroni w pełni przed urazem – koszt ustrzeżenia 1 chorego przed powikłaniem wynosi według tańszego wyliczenia – 25 000 $, według droższego – 175 000 $. Jeśli weźmiemy pod uwagę tańsze wyliczenie ceny cholangiografii, badanie jest finansowo opłacalne, jeśli droższe – już nie (zakładając, że UDŻ zwielokrotnia koszty leczenia nawet 26-krotnie, w porównaniu z LC przeprowadzoną bez powikłań (33)). Pamiętać jednak należy o tym, że badanie nie zawsze chroni przed UDŻ, natomiast częściej umożliwia śródoperacyjne jego rozpoznanie. W obserwacjach przebiegu LC, w trakcie których do-szło do powikłania, zauważa się również, że do UDŻ często dochodzi przed wykonaniem zaplanowanej cholangiografii. Chirurdzy wykonujący rutynowo cholangiografię śródoperacyjną za dopuszczalny koszt badania uznają cenę nieprzekraczająca 250 $. Mimo, że w pracy Flumma 39% chorych miało wykonaną śródoperacyjną cholangiografię (4), to badanie to w USA rutynowo wykonuje tylko około 20% chirurgów (11 do 27% – 4, 32, 34). Wiemy, że w Polsce cholangiografia śródoperacyjna rutynowo wykonywana jest w niewielu ośrodkach, w większości – sporadycznie lub nigdy. Trudno ją zdecydowanie zalecać w warunkach ekonomicznych stworzonych w Polsce przez Narodowy Fundusz Zdrowia dla LC. W rozważaniach o cholangiografii śródoperacyjnej należy jeszcze pamiętać, że badanie to wykrywa czasem istotne nieprawidłowości w anatomii dróg żółciowych. Najczęstsze anomalie anatomiczne dostrzegane przez to badanie to: równoległy wspólny przebieg przewodu pęcherzykowego i GDŻ (wg Strasberga ma to miejsce w 20% przypadków (20)) oraz odrębne połączenie prawego przewodu segmentalnego z GDŻ, lub uchodzenie przewodu pęcherzykowego do prawego przewodu wątrobowego (2-6% przypadków) (15, 22, 30). Oba warianty anatomii, jeśli nie zostaną zauważone, sprzyjają powstawaniu UDŻ.

Zapobieganie UDŻ przewiduje także dodatkowe czynności śródoperacyjne w celu poprawienia orientacji w anatomii. Zaraz po odsłonięciu PŻ wykonującemu LC proponuje się wykonanie wstępnego oglądu pola operacyjnego i wyznaczenie linii rozdzielającej pole bezpieczne od niebezpiecznego z punktu widzenia ryzyka UDŻ. Linia ta biegnie w kształcie łuku wzdłuż przyśrodkowego zamocowaniu PŻ do wątroby, a na poziomie podstawy płata IV zagina się do bocznej części szyi PŻ. Preparowanie struktur bocznie od tej linii jest bezpieczne (35). Innym sposobem zwiększającym bezpieczeństwo LC jest odnalezienie – rowka Rouverie (15, 19, 24, 36). Rowek biegnie po trzewnej powierzchni wątroby w linii nad ostrogą i początkowymi odcinkami przewodów wątrobowych, a jest widoczny u około 80% operowanych. W sąsiedztwie PŻ rowek wyznacza poziom, ponad którym oddzielanie pęcherzyka od wątroby jest bezpieczne. Jeśli nie uzyskamy wyraźnego obrazu opisanych wyżej linii, należy rozważyć wskazania do konwersji (ryc. 3).

Proponowane są również inne sposoby ograniczenia ryzyka UDŻ. Zakres ich zastosowania jest ograniczony do tej pory do małej liczby przypadków, możliwe jednak, że udoskonalenia jakiejś z nich stworzy warunki do powszechnego użycia. Do tych metod należą:

1. Cholangiografia oświetleniowa – Autorzy z Chin proponują wykonanie cholangiografii, której obraz uzyskuje się po wprowadzeniu duodenoskopu do GDŻ i włączeniu oświetlenia w jej wnętrzu. U 16 chorych z niejasną anatomią zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych autorzy uzyskali obraz całego drzewa GDŻ, wyjaśniający układ anatomiczny, którego nietypowy stan mógł zagrażać UDŻ (37).

2. Cholangiografia z błękitem metylenowym – Zaproponowali ją autorzy z Turcji i Austrii. Wstrzyknięcie do dna PŻ 50% roztworu błękitu metylenowego w ilości równej odciągniętej przed chwilą strzykawką z pęcherzyka żółci, spowoduje niebieskie zabarwienie dróg żółciowych i tym samym wskaże ich układ. Na 46 prób wybarwienie nie tylko PŻ, ale i dróg żółciowych udało się uzyskać u 43 osób (93%); dzięki temu preparowanie trójkąta Calota w dalszym toku operacji było bezpieczne (38).

3. Cholangiografia fluorescencyjna – Podana dożylnie zieleń indocyjaninowa jest w swoisty sposób wychwytywana i wydzielana do dróg żółciowych, prowadząc do ich iluminacji w świetle podczerwieni (39). Autorzy z Japonii wykonali z powodzeniem badanie i określili stan dróg żółciowych u 52 operowanych. W liczbie tej u 16% badanych wykryli dodatkowe przewody żółciowe, a u 8% kamicę przewodową. Barwnik w objętości 1 ml podawany był dożylnie na 1/2 h przed zabiegiem, a maksimum intensywności obrazu uzyskiwano w 2 h od wstrzyknięcia barwnika. Kamera i urządzenie filtrujące światło (do potrzebnego dla uzyskania obrazu zakresu fal) kosztuje 40 000 Euro. Zaletami wyżej wymienionych cholangiografii są: skrócenie czasu operacji, uniknięcie radiacji i bezpieczeństwo wykonywanych czynności. Autorzy prac o nietypowych cholangiografiach podkreślają, że uzyskanie właściwej oceny obrazu stanu dróg żółciowych jest możliwe gdy dobrze odsłonięty zostanie trójkąt Calota.

4. Zastosowanie endoskopowej ultrasonografii – Wieloośrodkowa praca pochodząca z USA podkreśla wartość laparoskopowej ultrasonografii (LUS) w zapobieganiu UDŻ podczas LC. W tej pracy z LUS korzystano u blisko 1400 operowanych i była ona skuteczna w 98%. Aparat wprowadzano przez port pod mostkiem i LUS poprzedzała zabieg LC – uwidaczniano GDŻ i przewód pęcherzykowy, określano stan unaczynienia tętniczego wnęki, wykorzystując kolorowe badanie Doplera. U 81 chorych (6%) badanie wyjaśniało rodzące się wątpliwości dotyczące obrazu anatomicznego. Jak sądzą autorzy, LUS zapobiegła konwersji u wspomnianych wyżej 6% przypadków, a u części z nich zapobiegła UDŻ. Przyznają jednak, że aparatura do LUS jest kosztowna, a krzywa uczenia w metodzie trwa długo (40).

5. Zastosowanie wprowadzonej endoskopowo sondy nosowo-przewodowej – Podejrzewając trudności podczas LC, autorzy z Japonii, po wykryciu w cholangiografii metodą rezonansu magnetycznego nieprawidłowości anatomicznych dróg żółciowych w przypadkach ostrego zapalenia PŻ, proponują, aby przed operacją wprowadzić endoskopowo sondę nosowo-żółciową. Takie postępowanie przyjęto u 26 spośród z 508 chorych. Pozwoliło to na bezpieczne prowadzenie LC, bo zarys sondy chronił przed niechcianym skaleczeniem GDŻ (41). W kolejnym ośrodku w Japonii z takiego postępowania z powodzeniem korzystano u 48 spośród 1835 chorych poddanych LC (42).

6. Asysta wykwalifikowanego chirurga – Autorzy z Północnej Karoliny (USA) podkreślają znaczenie zapobiegawcze przed UDŻ fachowej asysty podczas LC. W 90% operacji, spośród wykonanych około 9000 LC, w ośrodku autorów do zabiegu asystował chirurg specjalista w operacjach laparoskopowych. Do dużego UDŻ doszło tylko w 3 przypadkach (0,03%), a więc rzadziej niż w ośrodkach o najniższym odsetku powikłania (0,1%). Wykwalifikowany asystent zwiększa bezpieczeństwo LC, bo służy fachową pomocą w trakcie zabiegu na każdym jego etapie, a nie tylko po zaistnieniu powikłania. Autorzy podkreślają, że jest to postępowanie ekonomicznie uzasadnione – cena pierwszej asysty kosztuje nieco mniej niż 100 $, czyli jest tańsza od cholangiografii śródoperacyjnej w jej najniżej wyliczanych kosztach (43).

7. Na każdym etapie trudności podczas LC należy prosić o pomoc i konsultację. Strasberg podkreśla, że prośba o pomoc podczas LC wyklucza podejrzenie u chirurga o zaniedbanie. O pomoc należy prosić w szpitalu – najbardziej doświadczonego w chirurgii dróg żółciowych kolegę lub jeśli trzeba (po zaistniałym urazie) – ośrodek referencyjny. Ważny jest także sporządzony zapis wideo z operacji, zwłaszcza jeśli wystąpił zwodniczy obraz na ekranie monitora (17, 18, 20). Zebrane zapisy takich stanów mogą stać się bazą do szkolenia chirurgów w operacjach laparoskopowych.

Proponowany jest trening symulacyjny z nagrań video trudnych przypadków LC, podczas których doszło do UDŻ. Trening podobny do stosowanego u pilotów lotnictwa cywilnego, obsługi naziemnej lotnisk czy pracowników elektrowni atomowych. Możliwe to będzie gdy powstanie (międzynarodowa?) baza video tzw. „operacji kaleczących”. Postuluje się, by symulacyjny trening, powtarzany corocznie – na wzór szkolenia pilotów – obowiązywał chirurgów wykonujących operacje laparoskopowe (15, 16, 19, 44). Do tej pory odsetek „katastrof” chirurgicznych podczas LC wielokrotnie przekracza ryzyko katastrof lotniczych.

Jak złożony jest problem UDŻ świadczy praca z Holandii dotycząca wątku prawnego powikłań LC (45). Zebrano 10 przypadków ciężkich UDŻ i dostępną ich dokumentację dano do oceny prawnej 13 biegłym. Tylko w jednym przypadku ocena wszystkich była jednoznaczna, a w drugim bliska jedności – w obu uznano winę chirurga. W pozostałych 8 przypadkach opinie były bardzo rozbieżne: uznające winę, nieuznające winy chirurga lub niezdecydowane. Bliższe omówienie problemów prawnych UDŻ po LC wymaga jednak odrębnego opracowania.

Urazy dróg żółciowych podczas operacji laparoskopowej usuwania pęcherzyka żółciowego będą przydarzać się chirurgom zawsze (23, 26, 46). Nie jesteśmy w stanie wyeliminować UDŻ powstałych podczas LC, jest to bowiem ryzyko samej metody i niedoskonałości ludzkiej interpretacji obrazu z monitora. Jesteśmy natomiast w stanie ryzyko to obniżyć. Jeśli będziemy pamiętać o wszystkich pułapkach zastawianych przez stan choroby i anatomię, oraz pamiętać o sposobach ich pokonywania, to ryzyko UDŻ podczas LC stanie się w przyszłości podobnie niskie jak dla cholecystektomii tradycyjnych (0,1-0,2%).