Zespół policystycznych jajników (ang. Polycystic ovary syndrome – PCOS) należy do najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u kobiet w okresie rozrodczym. Szacuje się, że dotyczy on około 4-12% tej populacji (1). Fenotyp pacjentek z tym rozpoznaniem nie jest jednorodny. W różnym nasileniu i z różną częstotliwością obserwuje się zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, skórne objawy hiperandrogenizmu, zwiększoną ilość pęcherzyków preantralnych w jajniku, powiększenie jajników, otyłość, hiperinsulinizm z insulinoopornością (1). Ze względu na zróżnicowanie obrazu klinicznego kobiety z zespołem policystycznych jajników szukają porady m.in. u ginekologów, endokrynologów, dermatologów. Zatem problem zespołu PCOS staje się problemem interdyscyplinarnym.

Po raz pierwszy zespół PCO został opisany w latach 30. ubiegłego stulecia przez Steina i Leventhala, którzy przedstawili opis grupy kobiet z brakiem miesiączki, niepłodnością, hirsutyzmem oraz znacznie powiększonymi jajnikami. Z powodu heterogennego spektrum objawów konieczne było utworzenie kryteriów rozpoznania. W 2003 roku powstały tzw. Kryteria Rotterdamskie opracowane przez dwa Towarzystwa: European Society for Human Reproduction and Embriology (ESHRE) i American Society for Reproductive Medicine (ASRM), wymagające do postawienia rozpoznania spełnienia 2 spośród 3 warunków: zaburzenia miesiączkowania z oligo- lub anowulacją, obecność klinicznych (pod postacią hirsutyzmu, trądziku, łysienia typu męskiego) lub biochemicznych wykładników hiperandrogenizmu, obraz usg jajników (jajniki policystyczne z co najmniej 12 pęcherzykami o średnicy 2-9 mm w każdym jajniku i/lub objętość jajnika > 10 ml). Dodatkowo należy wykluczyć wrodzony przerost nadnerczy, guzy wydzielające androgeny, zespół Cushinga, hiperprolaktynemię oraz zaburzenia czynności tarczycy (2). W 2006 roku Towarzystwo Nadmiaru Androgenów (The Androgen Excess Society – AES) wydało własne wytyczne służące rozpoznaniu zespołu PCO, wg których konieczne jest spełnienie wszystkich warunków spośród poniższych: stwierdzenie hiperandrogenizmu (hirsutyzm i/lub hiperandrogenemia), zaburzenia jajnikowe (oligo- lub anowulacja i/lub policystyczne jajniki), wykluczenie patologii przebiegających z nadmiarem androgenów (nieklasyczny przerost nadnerczy, nowotwory wydzielające androgeny, nadużywanie egzogennych androgenów lub substancji o działaniu anabolicznym, hiperprolaktynemia, zaburzenia czynności tarczycy, zespół Cushinga, zespół oporności insulinowej) (3). Należy podkreślić fakt, iż ani w Kryteriach Rotterdamskich, ani w mniej rozpowszechnionych kryteriach AES nie bierze się pod uwagę występującej u około 50% pacjentek z zespołem PCO nadwagi/otyłości z nadmiarem tkanki tłuszczowej o charakterystycznej lokalizacji brzusznej (4) oraz insulinooporności, którą stwierdza się nawet w 50-70% przypadków (5).

Zarówno otyłość typu brzusznego, jak i insulinooporność, oraz wtórna do nich hiperinsulinemia mogą mieć wpływ na patomechanizm zaburzeń hormonalnych i biochemicznych stwierdzanych w zespole PCO.

Badania prowadzone w ostatnich latach dotyczące roli tkanki tłuszczowej i adipocytów wskazują, iż tkanka tłuszczowa nie powinna być już dłużej rozpatrywana jako jedynie magazyn energetyczny. Okazało się, że adipocyty są zdolne do syntezy i uwalniania szeregu substancji biologicznie czynnych wywierających działanie auto-, para- i endokrynne.

Leptyna, odkryta w 1994 roku, jest białkiem wytwarzanym głównie w podskórnej tkance tłuszczowej (6). Receptory leptynowe, należące do receptorów cytokinowych klasy I, rozmieszczone są w różnych tkankach i narządach, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym (głównie w podwzgórzu), tkance mięśniowej szkieletowej, komórkach beta trzustki, wątrobie, szpiku oraz jajnikach. Leptyna wywiera swoje działanie nie tylko na regulację przyjmowania pokarmów, ale także moduluje gospodarkę węglowodanową i lipidową, wpływa na procesy immunologiczne oraz na procesy rozrodcze (7). Wyniki niektórych badań wskazują, że u kobiet z zespołem PCO występuje skłonność do hiperleptynemii, a poziomy leptyny w surowicy odwrotnie korelują ze wskaźnikami płodności (8). Jednakże inni badacze nie potwierdzają statystycznie istotnych podwyższonych wartości leptyny u kobiet z PCO w porównaniu do grupy kontrolnej po skorygowaniu wyników względem BMI (9).

Rezystyna, adipocytokina odkryta w 2001 roku, syntetyzowana jest w adipocytach tkanki tłuszczowej wisceralnej oraz w makrofagach (10). Badania doświadczalne wskazują na rolę rezystyny w procesach zapalnych, albowiem wykazano, iż podwyższone stężenia rezystyny towarzyszą przewlekłemu zapaleniu (11). Ponadto stwierdzono, że rezystyna może wpływać na nasilenie insulinooporności w mechanizmie stymulacji glukoneogenezy i glikogenolizy oraz może modyfikować ekspresję transportera GLUT4, co prowadzi do zmniejszenia utylizacji glukozy w komórkach mięśni szkieletowych (12).

W przeciwieństwie do rezystyny, którą uważa się za białko antagonizujące działanie insuliny, adiponektyna wywiera szereg korzystnych działań metabolicznych (13). Adiponektyna jest wydzielana w tkance tłuszczowej wisceralnej, ale ostatnie doniesienia wskazują na możliwość syntezy tej adipocytokiny również przez kardiomiocyty (14). Istnieje odwrotna zależność pomiędzy ilością tkanki tłuszczowej a stężeniami krążącej adiponektyny. Sugeruje się, że adiponektyna posiada właściwości przeciwzapalne, przeciwmiażdżycowe, korzystnie wpływa na profil lipidowy oraz moduluje insulinowrażliwość. Szereg badań wskazuje, że u pacjentek z zespołem PCO stężenia adiponektyny są niższe niż u kobiet zdrowych (15), co może wpływać na wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych (16).

Celem pracy była ocena stężeń leptyny, rezystyny i adiponektyny w grupie kobiet z zespołem PCO, zarówno szczupłych, jak i z nieprawidłową masą ciała (z nadwagą lub otyłością).

Do badania zakwalifikowano 148 kobiet, w tym 81 z rozpoznanym zespołem PCO oraz 67 stanowiących grupę kontrolną. W grupie osób z PCO wyodrębniono dwie podgrupy: 47 osób z prawidłową masą ciała (BMI < 25 kg/m²) oraz 34 osoby z nadwagą i otyłością (BMI ≥ 25 kg/m²).

Rozpoznanie zespołu PCO zostało postawione wg obowiązujących kryteriów, zgodnie z następującymi wytycznymi: obecność oligoowulacji lub anowulacji, kliniczne lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenizmu, po wykluczeniu hiperprolaktynemii, wrodzonego przerostu nadnerczy oraz guzów wydzielających androgeny. U wszystkich pacjentek z zespołem PCO w badaniu usg sondą transwaginalną wykazano obecność policystycznych jajników. Nasilenie hirsutyzmu oceniono na podstawie zmodyfikowanej skali Ferrimana-Gallwey’a.

Kryteria wykluczające z udziału w badaniach były następujące: ostre i przewlekłe choroby zapalne, choroby nowotworowe, choroby nerek i wątroby, przyjmowanie leków antykoncepcyjnych w ciągu 6 miesięcy poprzedzających udział w badaniu, palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu.

Krew pobierano na czczo (po co najmniej 8-godzinnej przerwie w jedzeniu i piciu) do probówek zawierających inhibitory proteaz (aprotyninę i EDTA) oraz probówek do badań biochemicznych. Bezpośrednio po pobraniu próbki materiału biologicznego zostały odwirowane, a następnie uzyskana surowica została rozpipetowana do 2 ml probówek i zamrożona w temperaturze -70°C.

Wykonano pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała, BMI, obwód talii i bioder, wskaźnik talia/biodra). Zawartość tkanki tłuszczowej badano metodą bioimpedacji elektrycznej (BIA) z użyciem aparatu Tanita.

Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej CMKP. Wszystkie osoby biorące udział w badaniu podpisały formularz świadomej zgody.

Stężenie adiponektyny całkowitej oraz leptyny w surowicy oceniano za pomocą metody RIA (Linco Research). Rezystyna była badana z użyciem metody ELISA (Bio Vendor Laboratory Medicine). Stężenie insuliny było mierzone przy pomocy metody IRMA (BioSource).

Glukoza i parametry lipidowe były ocenianie przy użyciu rutynowych badań laboratoryjnych.

Czułość oznaczenia adiponektyny wynosiła 1 ng/ml ze zmiennością wewnątrzseryjną < 10% i międzyseryjną < 10%.

Czułość oznaczenia leptyny wynosiła 0,5 ng/ml ze zmiennością wewnątrzseryjną < 10% i międzyseryjną < 10%.

Czułość oznaczenia rezystyny wynosiła 0,1 ng/ml ze zmiennością wewnątrzseryjną < 10% i międzyseryjną < 10%.

Isulinooporność oceniano przy pomocy wskaźnika HOMA, który definiowano jako: stężenie insuliny na czczo (μU/ml) X stężenie glukozy na czczo (mmol/l)/22,5. Wartości HOMA-IR > 2,5 uznawano za insulinooporność.

Analiza statystyczna została przeprowadzona z użyciem pakietu Statistica wersja 7.1 PL.

Normalność rozkładu badano testem Shapiro-Wilka i Kołomogorowa-Smirnova z poprawką Lilleforsa.

Ze względu na brak normalności rozkładu danych w części badanych parametrów do weryfikacji hipotezy dotyczącej zróżnicowania więcej niż 2 grup stosowano test Kruskala-Wallisa, a przy porównaniu dwóch grup stosowano test Manna-Whitney’a.

Istotność statystyczną ustalono na poziomie p < 0,05.

Dane antropometryczne, wiek oraz wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego podane zostały w tabeli 1.

Wszystkie osoby biorące udział w badaniu były w porównywalnym wieku. Pomiędzy podgrupą kobiet z rozpoznanym zespołem PCO i prawidłową masą ciała, a grupą kontrolną nie stwierdzono istotnie statystycznych różnic w zakresie parametrów oceniających dystrybucję tkanki tłuszczowej (BMI, BIA, obwód talii i bioder) oraz w pomiarach ciśnienia tętniczego zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego.

Porównanie parametrów antropometrycznych pomiędzy pacjentkami z zespołem PCO i co najmniej nadwagą, a kobietami z grupy kontrolnej wykazało istotnie wyższe wartości w zakresie BMI, obwodu talii i bioder oraz BIA w grupie badanej. Takie same różnice stwierdzono po dokonaniu porównania pomiędzy podgrupami kobiet z PCO. Dodatkowo grupa kobiet z nadwagą lub otyłością i cechami PCO charakteryzowała się istotnie wyższymi wartościami ciśnienia rozkurczowego w porównaniu do osób z grupy kontrolnej, ale nie podgrupy pacjentek z PCO i prawidłową masą ciała.

Dane dotyczące stężeń w surowicy badanych adipokin oraz wyniki badań biochemicznych (profil lipidowy, a także ocena gospodarki węglowodanowej – glukoza, insulina, wskaźnik HOMA) zostały przedstawione w tabeli 2.

Analiza wartości rezystyny wykazała brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy poszczególnymi grupami. Stężenia adiponektyny w surowicy były statystycznie najwyższe w grupie kontrolnej (p < 0,05 przy porównaniu z obydwiema grupami pacjentek z zespołem PCO). Nie było istotnych statystycznie różnic przy porównaniu wyników adiponektyny uzyskanych w podgrupach pacjentek z zespołem PCO, ale należy zauważyć tendencję do niższych wartości u kobiet z nadwagą i otyłością. Najwyższe stężenia leptyny zaobserwowano w podgrupie kobiet z zespołem PCO i BMI ≥ 25, różniły się one statystycznie w porównaniu do dwóch pozostałych grup biorących udział w badaniu.

W zakresie profilu lipidowego nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy pacjentkami szczupłymi z zespołem PCO a grupą kontrolną. Znamienności statystyczne stwierdzono natomiast w podgrupie pacjentek z PCO i nieprawidłową masą ciała. Cholesterol całkowity był istotnie wyższy w tej podgrupie kobiet przy porównaniu z podgrupą pacjentek szczupłych z PCO, ale nie w odniesieniu do grupy kontrolnej. HDL cholesterol był istotnie niższy a stężenia triglicerydów wyższe przy porównaniu z wynikami uzyskanymi w dwóch podgrupach osób z prawidłową masą ciała. Porównanie stężeń glukozy nie wykazało istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami, pomimo rysującej się tendencji do wyższych wartości u osób z nieprawidłową masą ciała. Wartości insuliny w tej podgrupie były najwyższe z zaznaczoną istotnością statystyczną przy porównaniu do grupy kontrolnej. Najwyższe wartości wskaźnika insulinooporności HOMA stwierdzono u pacjentek z PCO i nadwagą/otyłością, a najniższe w grupie kontrolnej.

Leptyna jest jedną z pierwszych odkrytych adipokin. Szereg badaczy skupiło się nad rolą leptyny w zespole PCO. Pomimo wieloletnich badań ich wyniki pozostają nadal niejednoznaczne. Dane z naszego obecnego projektu wskazują na obecność znacznie wyższych stężeń leptyny w surowicy u kobiet z rozpoznanym PCO oraz towarzyszącą nadwagą lub otyłością. Nie stwierdziliśmy różnic w średnich wartościach leptyny pomiędzy dwoma grupami kobiet z prawidłową masą ciała. Jest to zgodne ze stwierdzeniem, że podwyższone wartości leptyny stwierdzane są u osób z nadwagą lub otyłością oraz opornością na leptynę (5). Niektórzy autorzy sugerują, że stężenia leptyny w PCO są porównywalne pomiędzy kobietami zdrowymi a tymi z rozpoznanym zespołem PCO po wyłączeniu BMI jako parametru zakłócającego (9). Przeciwnie, inni badacze wykazują wyższe poziomy leptyny u kobiet z PCO w porównaniu do kobiet zdrowych dobranych pod względem BMI (17).

W badaniach prowadzonych przez Ravishankar Ram i wsp., wykazano znamiennie wyższe stężenie tej adipokiny u pacjentek z zespołem PCO niezależnie od masy ciała w porównaniu do zdrowych, szczupłych kobiet (18). Interesujące się wyniki badań Calvar i wsp. w których stwierdzono, że pacjentki z zespołem PCO i insulinoopornością niezależnie od masy ciała wykazują wyższe poziomy leptyny (19). Również Li i wsp. potwierdzają, że obecność zespołu PCO wiąże się z hiperleptynemią (8). Dodatkowo, autorzy ci wykazali podwyższone stężenia leptyny również w płynie z pęcherzyków jajnikowych. Interesujące jest również odkrycie tych badaczy, iż hiperleptynemia wydaje się odwrotnie korelować ze stopniem płodności w zespole PCO, a to stwierdzenie zostało postawione na podstawie wyników procedury zapłodnienia in vitro (8).

Dyskusyjne pozostają także dane dotyczące poziomów rezystyny w surowicy pacjentek z zespołem PCO. W naszym obecnym badaniu nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy chorymi z zespołem policystycznych jajników, zarówno z prawidłową masą ciała, jak i podwyższonym BMI, a kobietami zdrowymi. Wyniki te są zgodne z pracami ostatnio opublikowanymi przez Olszanecką-Glinianowicz i wsp. (20). Autorzy ci wykazali także brak korelacji pomiędzy rezystyną a poziomami insuliny, wskaźnikiem insulinooprności HOMA oraz BMI. Również Arikan i wsp. przeprowadzili badania nad szczupłymi kobietami z zespołem PCO i ich rezultaty są porównywalne do uzyskanych w naszym projekcie (21). Interesujące dane pochodzą z pracy opublikowanej przez Seow i wsp. (22), w której wykazano, iż pomimo porównywalnych wartości rezystyny w surowicy pacjentek z zespołem policystycznych jajników i zdrowych kobiet mRNA dla rezystyny w adipocytach uzyskanych od osób z PCO jest dwukrotnie wyższe. Z drugiej strony, inni badacze potwierdzili podwyższone wartości rezystyny w surowicy u kobiet z PCO (23), ale nie można wykluczyć, że wzrost ten związany jest z masą ciała, co sugerują badania prowadzone przez Panidis i wsp.(24). Natomiast prace opublikowane przez Carmina i wsp. wskazują na porównywalne poziomy rezystyny u kobiet z rozpoznanym PCO i odpowiadających im pod względem BMI zdrowych osób z grupy kontrolnej (25, 26).

Kontrowersje dotyczą także wartości adiponektyny w surowicy pacjentek z zespołem PCO. Nasze badania wskazują na obniżenie poziomów adiponektyny u kobiet chorych w porównaniu do osób z grupy kontrolnej, jednakże bez znamiennych różnic pomiędzy pacjentkami z PCO szczupłymi a otyłymi lub z nadwagą. Dane te potwierdzają rezultaty opublikowane przez Sharifi i wsp., według których hipoadiponektynemia w przebiegu zespołu policystycznych jajników jest niezależna od BMI (27). Nasze wyniki pozostają również w zgodzie z metaanalizą przeprowadzoną przez Toulis i wsp. (28). Dane uzyskane w serii badań prowadzonych przez Carmina i wsp. wskazują na niższe wartości adiponektyny u otyłych kobiet z zespołem PCO w porównaniu do odpowiadających im pod względem masy ciała kobiet z grupy osób zdrowych. W pracach tych uzyskano także znamiennie niższe poziomy adiponektyny pomiędzy podgrupami PCO podzielonymi w zależności od BMI, niższe wartości obserwowano u osób otyłych. Dodatkowo potwierdzono, iż u kobiet z prawidłową masą ciała i towarzyszącym zespołem policystycznych jajników, poziomy adiponektyny są niższe w porównaniu do grupy kontrolnej i ten rezultat pozostawał prawdziwy także w odniesieniu do kobiet zdrowych, lecz otyłych (25, 29, 30). Jednakże inni badacze wykazali obniżenie stężeń adiponektyny w surowicy jedynie u pacjentek z PCO i podwyższonym ponad normę BMI (15, 20, 28). Interesujące są wyniki uzyskane przez Arikan i wsp. (21). W grupie szczupłych kobiet z niedawno rozpoznanym zespołem PCO wartości adiponektyny były wyższe niż w dobranej pod względem BMI grupie kontrolnej. Autorzy tłumaczą te wyniki nieobecnością insulinooporności, jak również brakiem cech przewlekłego zapalenia.

Podsumowując wyniki naszej pracy oraz dane z piśmiennictwa, można stwierdzić, że istniejące rozbieżności w ocenie wartości badanych adipokin w grupie kobiet z zespołem policystycznych jajników potwierdzają zróżnicowanie szeroko pojętych zaburzeń hormonalnych i metabolicznych, i są wynikiem heterogenności obrazu klinicznego. Wydaje się, że niezbędne jest przeprowadzenie dodatkowych badań, w tym badań polimorfizmów genów adipokin, celem uzyskania kompleksowego obrazu zespołu PCO.