Ostra białaczka szpikowa (OBSz) jest chorobą rozrostową układu krwiotwórczego, w której dochodzi do klonalnej proliferacji i gromadzenia się w organizmie niedojrzałych morfologicznie i czynnościowo komórek blastycznych, wywodzących się z prekursorowej, stransformowanej nowotworowo komórki hematopoetycznej. Komórki białaczkowe naciekając szpik kostny wypierają prawidłowe linie komórkowe, co powoduje u większości chorych pojawienie się niedokrwistości, małopłytkowości i neutropenii. Mogą również tworzyć infiltraty w różnych narządach, co przyczynia się do bogatej i zróżnicowanej symptomatologii OBSz (1). W Europie częstość występowania i częstość zgonów na OBSz są oceniane odpowiednio na 5-8 i 4-6/100 000 mieszkańców/rok (2). Wśród chorych przeważają mężczyźni (3:2). Zachorowalność na ostre białaczki szpikowe znacznie wzrasta z wiekiem, szczególnie po 70. roku życia. Klasyfikacja OBSz zaproponowana w 2008 roku przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) wyodrębnia rożne pod względem biologicznym jednostki w oparciu o cechy kliniczne, morfologiczne, immunofenotypowe, a także obecność nieprawidłowości cytogenetycznych i molekularnych (tab. 1). W przeciwieństwie do poprzednio stosowanej klasyfikacji FAB (French-American-British), podział WHO w ograniczonym stopniu opiera się na wynikach badań cytochemicznych (3).

W rozwoju OBSz istotną rolę odgrywają czynniki dziedziczne, promieniowanie jonizujące, narażenie zawodowe, głównie na środki chemiczne, jak również leki. Częstsze występowanie OBSz obserwuje się w niektórych zespołach chorobowych z aneuploidią chromosomów somatycznych, np. w zespole Downa (trisomia 21) oraz chorobach dziedzicznych związanych z defektem naprawy DNA, takich jak niedokrwistość Fanconiego, zespół Blooma, zespół Schwachmana i Diamonda, zespół ataksja-teleangiektazja. W ostrą białaczkę szpikową może ewoluować zespół Kostmanna, u podłoża którego występuje mutacja genu receptora dla granulocytarnego czynnika wzrostu (G-CSF) oraz elastazy neutrofilowej, jak również inne klonalne choroby układu krwiotwórczego, takie jak zespoły mieloproliferacyjne oraz mielodysplastyczne. Do czynników środowiskowych o udowodnionym związku z rozwojem OBSz należy również ekspozycja na promieniowanie jonizujące, benzen oraz przebyta chemioterapia z użyciem leków alkilujących i inhibitorów topoizomerazy II.

Rozwój OBSz związany jest z nagromadzeniem nabytych zaburzeń genetycznych oraz zmian epigenetycznych (modyfikacja ekspresji genów bez zmian w sekwencji DNA) w komórkach krwiotwórczych, co prowadzi do nieprawidłowości w zakresie mechanizmów ich proliferacji i różnicowania się. Zgodnie z obowiązującą aktualnie teorią „dwóch uderzeń” uważa się, że do powstania transformacji białaczkowej niezbędne jest współistnienie mutacji aktywującej szlaki przekazywania sygnału i w konsekwencji stymulującej proliferację i/lub przeżycie białaczkowej komórki prekursorowej oraz aberracji genetycznej modulującej funkcje czynników transkrypcyjnych lub ich koaktywatorów, odpowiedzialnej za zahamowanie dojrzewania komórek progenitorowych (4, 5, 6)

Mutacje genów odpowiedzialne za proces leukemogenezy możemy podzielić na: 1) aktywujące proliferację, 2) wpływające na proces transkrypcji oraz na 3) oddziałujące na cykl komórkowy i apoptozę komórek białaczkowych.

Do pierwszej grupy zalicza się mutacje genu FLT3 (FMS-like tyrosine kinase) kodującego białko należące do III klasy receptorów o aktywności kinazy tyrozynowej. Ekspresję genu FLT3 stwierdza się w prawidłowych hematopoetycznych komórkach macierzystych i progenitorowych (7, 8).

Mutacje te mają charakter wewnętrznej tandemowej duplikacji (FLT3 – internal tandem duplication, FLT-3 ITD), bądź duplikacji domeny dla kinazy tyrozynowej FLT3 (FLT3-TKD). Mutacja FLT3-ITD opisana została po raz pierwszy przez Nakao i wsp. w 1996 roku i występuje u około 25-35% dorosłych chorych na OBSz, natomiast mutacja FLT3-TKD u ok. 7-8% pacjentów (9, 10, 11).

Zmiany konformacyjne domeny kinazy w wyniku duplikacji powodują autofosforylację i aktywację receptora bez udziału ligandu. Ciągła aktywacja FLT3 i kaskady docelowych kinaz PI-3/AKT/RAS/MAPK i STAT5, prowadzi do zwiększenia siły sygnałów antyapoptycznych i w konsekwencji do autonomicznej proliferacji komórek (4).

Do grupy mutacji stymulujących proliferację komórkową zalicza się również mutacje genu RAS (Ras viral oncogene homolog gene) odgrywającego rolę w regulacji cyklu komórkowego i różnicowania poprzez białka RAS. Mutacje dotyczą białek NRAS, KRAS i HRAS i są wykrywane w ok. 5-15% OBSz (12).

Zmiany biomolekularne wpływające na procesy transkrypcji powstają w wyniku aberracji chromosomalnych, takich jak t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17) oraz nieprawidłowości 11q23. Zaburzenia na poziomie molekularnym dotyczą rearanżacji genów kodujących podjednostki alfa lub beta CBF (tzw. core binding factor), czynnika transkrypcyjnego odpowiedzialnego za procesy różnicowania się komórek. W przypadku t(8;21) gen RUNX1 (runt-related transcription factor 1) kodujący podjednostkę alfa CBF ulega fuzji z genem RUNX1T1 natomiast w przypadku inv(16)/t(16;16) gen CBFB kodujący podjednostkę beta tworzy fuzję z genem MYH11. Białka kodowane przez powstałe w ten sposób geny fuzyjne działają jak inhibitory dojrzewania komórek hematopoetycznych (13, 14, 15).

Translokacja t(15;17) prowadzi do powstania genu fuzyjnego PML/RARalfa, który koduje chimeryczne białko białaczki promielocytowej (PML)/receptora α kwasu retynoinowego (RARα). Gen RARα koduje receptor dla hormonu jądrowego należącego do rodziny czynników transkrypcyjnych. Po związaniu kwasu retynoinowego, RARα pobudza ekspresję wielu genów. Translokacja 15;17 zestawia geny PML i RARα w konfiguracji podlegającej transkrypcyjnej kontroli onkogenu PML. Białko PML/RARα hamuje transkrypcję i blokuje różnicowanie komórkowe (16).

Rearanżacje genu MLL (mixed-lineage leukemia) z różnymi partnerami genowymi powstałe w wyniku translokacji t(v;11q23), prowadzą do zaburzenia prawidłowej funkcji genu w procesie transkrypcji oraz ekspresji genów HOX (Homeobox genes) kluczowych dla prawidłowej proliferacji oraz różnicowania macierzystych i progenitorowych komórek hematopoetycznych (17, 18).

Najczęstszą mutacją genu MLL jest częściowa tandemowa duplikacja (MLL-PTD), polegająca na wewnątrzgenowej duplikacji eksonów 2-6 lub 2-8. MLL-PTD stwierdza się u około 5-10% dorosłych chorych na OBSz z prawidłowym kariotypem.

Na proces transkrypcji mogą też wpływać mutacje genów kodujących białka transkrypcyjne, takich jak CEBPA (CCAAT enhancer binding factor alpha) i RUNX1 (19, 20, 21).

Trzecią grupę stanowią mutacje genów kontrolujących cykl komórkowy i apoptozę: mutacje NPM1 (nukleofosmina 1, jądrowa fosfoproteina B23, numatryna) i delecje genu TP53 (kodującego białko p53). NPM1 jest nukleoplazmatycznym białkiem, głównie zlokalizowanym w jąderku, krążącym między jądrem a cytoplazmą i posiadającym wielorakie funkcje. Białko to oddziaływuje z p53 w nadzorowaniu proliferacji i apoptozy komórek, zapewnia stabilność genomu kontrolując naprawę DNA oraz duplikacje centrosomów w czasie mitozy, jak również odgrywa kluczową rolę w biogenezie rybosomów. Gen NPM1 funkcjonuje zarówno jako onkogen, jak i gen supresorowy w zależności od poziomu ekspresji genu, interakcji z partnerami i kompartmentalizacji.

Mutacje NMP1 należą do najczęstszych dysfunkcji genetycznych w OBSz, występując u 50-60% pacjentów z OBSz o prawidłowym kariotypie (22, 23).

Delecje genu TP53 zlokalizowanego w obrębie fragmentu 17p, występują u 10% chorych na OBSz, częściej stwierdza się je w białaczkach wtórnych do chemio- i radioterapii oraz w przypadku kariotypu złożonego (24).

Rozpoznanie OBSz ustala się na podstawie cytomorfologicznej oceny treści szpikowej pobranej drogą biopsji aspiracyjnej. Ocena wycinka kostnego (trepanobiopsja szpiku) jest badaniem opcjonalnym i zaleca się jej wykonanie w przypadku braku możliwości uzyskania adekwatnego materiału do badania w biopsji aspiracyjnej np., w tzw. „punkcji suchej”.

Preparaty szpiku i krwi obwodowej po zabarwieniu metodą Maya-Grűnwalda-Giemsy lub Wrighta-Giemsy poddawane są ocenie morfologicznej. Zaleca się ocenę morfologiczną co najmniej 200 leukocytów w rozmazie krwi obwodowej i co najmniej 500 krwinek jądrzastych w preparatach szpiku kostnego w obrębie rozmazów jego grudek. Do rozpoznania OBSz niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 20% komórek blastycznych w szpiku lub krwi obwodowej, przy czym mieloblasty, monoblasty, promonocyty i megakarioblasty zaliczne są do puli komórek blastycznych. Wyjątkiem są białaczki z powtarzalnymi aberracjami cytogenetycznymi: t(8;21), inv(16), t(16; 16) lub t(15; 17), w których stwierdzenie ww. nieprawidłowości chromosomalnych jest wystarczające do postawienia rozpoznania, niezależnie od liczby blastów w szpiku i/lub krwi. Stosowane przez wiele lat rutynowo barwienia cytoenzymatyczne (reakcja peroksydazowa, esterazowa, wykrywanie ciał tłuszczowych z użyciem Sudanu czarnego B, bądź glikogenu w metodzie PAS) w celu dokładniejszego ustalenia podtypu morfologicznego OBSz, są obecnie zastępowane badaniami immunofenotypowymi za pomocą wielokolorowej cytofluorymetrii (25).

Ocena ekspresji szerokiego zestawu antygenów jest konieczna do potwierdzenia rozpoznania OBSz, a także do prawidłowego rozróżnienia danego typu rozrostu.

Za obecność danego antygenu w OBSz przyjmuje się jego ekspresję na co najmniej 20% komórek białaczkowych, z wyjątkiem markerów CD3cyt, MPO, TdT, CD34, CD117, dla których niższy poziom ekspresji (≥ 10% komórek białaczkowych) jest wystarczający dla stwierdzenia ich obecności w OBSz (25).

Minimalny panel markerów cytoplazmatycznych i powierzchniowych niezbędnych do diagnostyki OBSz i białaczek o mieszanym fenotypie przedstawiono w tabeli 2. Cytometria przepływowa wykorzystywana jest również do oceny minimalnej choroby resztkowej (minimal residual disease – MRD) w oparciu o zestaw antygenów charakteryzujących dany klon białaczkowy tzw. LAIP (leukemia associated immunophenotype), dobieranych indywidualnie dla każdego chorego. Wykorzystanie jednoczesnej oceny czterech lub więcej antygenów w cytofluorymetrii pozwala na uzyskanie czułości badania MRD na poziomie 10^–3-10^–6 komórek jądrzastych szpiku (25).

Analizy aberracji genetycznych klonu białaczkowego dokonuje się za pomocą klasycznej cytogenetyki, oceny metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in-situ (FISH) lub przy użyciu metod molekularnych, głównie z wykorzystaniem techniki polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) (25).

Cytogenetyka: Anomalie cytogenetyczne stwierdza się u około 55% chorych, a kariotyp klonu białaczkowego w chwili rozpoznania jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym w OBSz.

Konwencjonalna analiza cytogenetyczna tzw. metoda prążkowa jest niezbędnym elementem dla diagnostyki OBSz i podstawą aktualnej klasyfikacji WHO 2008. Ogólnie przyjętą zasadą jest ocena co najmniej 20 metafaz z hodowli komórek szpiku kostnego. Obecność jednej z siedmiu aberracji cytogenetycznych (t(8;21), inv(16) lub t(16;16), t(15;17), t(9;11), t(6;9), inv(3) lub t(3;3) t(1;22)) warunkuje rozpoznanie kategorii białaczek wg klasyfikacji WHO: OBSz z powtarzalnymi aberracjami genetycznymi. Wykrycie szeregu innych zaburzeń cytogenetycznych jest wystarczające do rozpoznania OBSz z cechami zależnymi od MDS. Do anomalii tych zalicza się:

– kariotyp złożony, zdefiniowany jako obecność 3 lub więcej nieprawidłowości chromosomalnych,

– anomalie niezrównoważone: -7/del(7q); -5/del(5q); i(17q) lub t(17p); -13/del(13q); del(11q); del(12p) lub t(12p); del(9q); idic(X)(q13),

– aberracje zrównoważone: t(11;16)(q23;p13.3); t(3;21)(q26.2;q22.1); t(1;3)(p36.3;q21.1); t(2;11)(p21;q23); t(5;12)(q33;p12); t(5;7)(q33;q11.2); t(5;17)(q33;p13); t(5;10)(q33;q21); t(3;5)(q25;q34) (25).

Cytogenetyka molekularna: Technika FISH jest wykorzystywana jako metoda uzupełniająca klasyczną cytogenetykę metodą prążkową. Swą szczególną przydatność wykazuje w przypadku trudności z uzyskaniem metafaz. Stanowi ona badanie opcjonalne wykonywane w celu identyfikacji powtarzalnych aberracji genetycznych (RUNX1-RUNX1T1; CBF-MYH11, MLL i EVI1) lub del(5q) i del(7q). FISH jest często niezbędny do identyfikacji partnerskich genów fuzyjnych w translokacjach 11q23 (25).

Genetyka molekularna: Zgodnie z rekomendacją ekspertów European LeukemiaNet zarówno szpik kostny, jak i krew obwodowa powinny być zabezpieczone do badań molekularnych. Zalecane jest wyekstrahowanie RNA i DNA oraz zamrożenie żywych komórek. Metodą RT-PCR ocenia się obecność znanych genów fuzyjnych (RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA, MLLT3-MLL, DEK-NUP214) oraz szeregu somatycznych mutacji związanych z białaczką, takich jak: FLT3-ITD, NPM1, CEBPA, c-KIT, NRAS, WT1, RUNX1, TET2, NADP+, IDH1 i innych (25).

Badania genomu: Nowe techniki badania genomu takie jak badanie profilu ekspresji genów (GEP – gene expression profiling) czy badanie profilu ekspresji mikro-RNA, mają coraz większe znaczenie w odkrywaniu nowych podgrup patogenetycznych i rokowniczych OBSz (25).

Genetyczne markery prognostyczne są aktualnie kluczowe dla racjonalnego wyboru postępowania terapeutycznego u chorych na OBSz, włączając w to kwalifikację do leczenia celowanego, np. inhibitorami kinazy tyrozynowej FLT3 przy obecnej mutacji FLT3, jak również dla podjęcia decyzji o konsolidacji remisji z zastosowaniem allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation – alloHSCT).

Istnieje szereg parametrów pozwalających prognozować przebieg kliniczny u pacjentów z OBSz. Do najistotniejszych czynników rokowniczych należą te związane z klonem białaczkowym. Wyróżniamy wśród nich cytogenetyczne i biomolekularne czynniki ryzyka.

U 53-60% chorych na OBSz wykrywa się różnego typu anomalie chromosomowe, które mogą mieć charakter strukturalny lub liczbowy. Wśród opisanych dotąd ok. 200 różnych typów nieprawidłowości są: wymienne translokacje, inwersje, insercje, delecje, translokacje niezrównoważone, izochromosomy, izodwucentryczne chromosomy, izolowane trisomie lub monosomie (28).

W ok. 10-20% przypadków kariotyp zawiera co najmniej 3 zmiany chromosomalne (tzw. kariotyp złożony), natomiast u ok. 40 do 45% chorych na OBSz nie wykrywa się klasycznymi metodami cytogenetycznymi żadnych zmian w kariotypie (29).

Prawidłowy kariotyp rozpoznaje się po dokładnej ocenie co najmniej 20 metafaz komórek szpiku. Analiza materiału klinicznego dużych grup kooperacyjnych (SWOG/ECOG, MRC, CALGB) pozwoliła na zaproponowanie podziału pacjentów z OBSz poniżej 60. roku życia na trzy grupy ryzyka cytogenetycznego w zależności od znaczenia prognostycznego stwierdzanych zmian chromosomalnych (29, 30).

Wyróżniono grupę chorych o korzystnym rokowaniu, charakteryzujących się obecnością w kariotypie translokacji t(8;21)(q22;q22), zmian o charakterze inv(16)(p13q22) lub t(16;16)(p13;q22) oraz translokacji t(15;17)(q22;q12). Ww. aberracje występują u chorych na OBSz z częstością odpowiednio 7, 8 i 5-15%. W przypadku t(8;21) i inv(16)/ t(16;16) nieprawidłowości na poziomie molekularnym dotyczą rearanżacji genów kodujących podjednostki alfa lub beta CBF (14, 15, 16).

Pacjenci ze zmianami w obrębie CBF odnoszą korzyści ze stosowania w leczeniu wysokich dawek arabinozydu cytozyny, uzyskując wysoki odsetek całkowitych remisji (CR 85-89%). Wyniki dużego badania CALGB wskazują jednak, że długoletnie przeżycie osiąga tylko około 45-50% chorych z tym podtypem białaczki. Ten negatywny wpływ na przeżycie całkowite (overall survival – OS) i przeżycie wolne od zdarzeń (event free survival – EFS) może mieć związek z występującymi w CBF OBSz (u 20-45% chorych) mutacjami genu KIT (kodującego receptor kinazy tyrozynowej III typu), zwłaszcza w przypadku mutacji 17 eksonu genu. Wykazano również, iż chorzy z inv(16) w przypadku każdej mutacji KIT (w 8 i/lub 17 eksonie) cechują się wyższym ryzykiem nawrotu w porównaniu do chorych bez tej mutacji (31).

Z kolei u pacjentów z t(8;21), częstość mutacji KIT (a zwłaszcza mutacji D816 w domenie kinazy tyrozynowej) jest bardziej zmienna (około 20-30%) i obserwuje się podobny niekorzystny wpływ na odległe wyniki leczenia (32).

Chorych z prawidłowym kariotypem (bez widocznych w klasycznym badaniu cytogenetycznym zmian strukturalnych) oraz pojedynczymi nieprawidłowościami o nieustalonym znaczeniu rokowniczym zalicza się do grupy pośredniego ryzyka. Skupia ona ok. 40-60% przypadków OBSz, dla których relatywnie odsetek CR, ryzyko wznowy i OS (ok. 24-42%) są gorsze w porównaniu do chorych z grupy korzystnego ryzyka cytogenetycznego. Grupa ta wyróżnia się największą heterogennością pod względem rokowania, co jest związane z występowaniem szeregu mutacji i zmian ekspresji genów wpływających na wyniki leczenia.

Grupa niekorzystnego ryzyka cytogenetycznego obejmuje przypadki OBSz ze zmianami chromosomalnymi, takimi jak monosomie i delecje -5 ,-7 del(5q), del (7q), nieprawidłowości w obrębie 3q, 3q26, 11q23, 17p oraz t(6;9).

Przypadki OBSz o kariotypie złożonym, definiowanym jako obecność co najmniej 3 (w niektórych opracowaniach 5) aberracji klonalnych przy nieobecności t(8;21), inv(16) lub t(16;16) oraz t(15;17) charakteryzują się bardzo złym rokowaniem (33).

Wśród zmian cytogenetycznych konstytuujących kariotyp złożony dominują anomalie niezrównoważone, takie jak utrata 5q, 17p, 7q, naddatki 8q, 11q i 21q (41, 42, 43).

Wyróżniającą się cechą kariotypów złożonych są częste mutacje TP53 i/lub del17p, występujące w ok. 2/3 przypadków (34, 35). Ostatnio wyodrębniono nową kategorię zmian cytogenetycznych definiujących podtyp OBSz o wybitnie złym rokowaniu, mianowicie tzw. kariotyp monosomalny (KM) (36). Terminem tym określa się występowanie 2 autosomalnych monosomii lub jednej autosomalnej monosomii z obecnością jednej lub więcej cytogenetycznych zmian strukturalnych (z wyłączeniem CBF OBSz). W grupie 1940 chorych z OBSz poniżej 60. r.ż. najczęściej opisywaną monosomią była utrata chromosomu 7 pary. Wskaźniki przeżycia (średni 4-letni wskaźnik OS wynosił 13%) nie różniły się istotnie w zależności od stwierdzanego rodzaju monosomii (–17/17p- -18,-20)(37). Wybitnie niekorzystny wpływ KM na parametry przeżycia został potwierdzony przez Medeirosa i wsp. w analizie 1344 pacjentów leczonych w ramach grupy SWOG. KM stwierdzano u 4% pacjentów w wieku poniżej 30 lat i aż u 20% tych, którzy przekroczyli 60. r.ż. Odsetek CR w grupie chorych z niekorzystnym rokowaniem, ale bez KM wynosił 34% w porównaniu do 18% z KM (p < 0,01). 4-letni wskaźnik OS w ww. grupach pacjentów wynosił odpowiednio 13 i 3% (p < 0,01) ( 37).

W około 40-45% przypadków OBSz nie wykrywa się aberracji klasycznymi technikami analizy chromosomalnej, ujawniono natomiast wiele submikroskopowych zmian genetycznych, co dowiodło heterogenności ostrej białaczki szpikowej o prawidłowym kariotypie (PK-OBSz) na poziomie molekularnym. Najistotniejsze znaczenie posiadają obecnie nieprawidłowości dotyczące następujących genów: FLT3, NPM1, CEBPA, MLL, BAALC (brain and acute leukemia cytoplasmic), ERG (ETS-Related Gene), MN1 i EVI 1 (ecotropic viral integration 1 site). Nieprawidłowości prowadzące do zaburzenia fizjologicznej funkcji tych genów to: rearanżacje, mutacje i nadkspresja. Część tych zmian została już uwzględniona w klasyfikacji ostrych białaczek szpikowych wg WHO 2008, definiując odrębne jednostki różniące się przebiegiem klinicznym i rokowaniem.

W tabeli 3 przedstawiono dane dotyczące wpływu najistotniejszych zmian genetycznych na wskaźniki przeżycia pacjentów z OBSz.

Scharakteryzowane powyżej zmiany cytogenetyczne i molekularne znalazły odzwierciedlenie w zaproponowanej ostatnio przez grupę European LeukemiaNet zmodyfikowanej stratyfikacji prognostycznej (tab. 4) (25).

Po standardowym leczeniu indukującym remisję ocenę odpowiedzi przeprowadza się zazwyczaj po 21-28 dniach od rozpoczęcia terapii. Wcześniejsza biopsja szpiku, np. po 7-10 dniach od zakończenia indukcji, bądź w trakcie jej trwania w 6. dobie, może mieć znaczenie w ocenie aktywności przeciwbiałaczkowej leków, mierzonej stopniem cytoredukcji komórek patologicznych (25, 38). Kryteria odpowiedzi na leczenie w OBSz zdefiniowane przez Chesona i wsp. w 2003 r. zostały ostatnio uściślone przez panel ekspertów w ramach organizacji European LeukemiaNet (tab. 5) (25, 39). Po uzyskaniu remisji zaleca się u chorych leczonych w ramach badań klinicznych wykonanie biopsji aspiracyjnej szpiku co 3 miesiące w dwóch pierwszych latach i co 6 miesięcy w następnych dwóch latach. W okresie od 1-3 lat po zakończonej terapii występuje najczęściej nawrót białaczki. Poza badaniami klinicznymi biopsja szpiku w okresie remisji może nie być konieczna pod warunkiem, że obraz krwi obwodowej pozostaje prawidłowy. Ocenę morfologii krwi i jej obrazu cytomorfologicznego powinno się przeprowadzać co 1-3 miesiące w 2 pierwszych latach, a następnie co 3-6 miesięcy do 5 lat od zakończenia terapii (25).

Standardem dla terapii indukującej remisję u młodszych (< 60. r.ż.) pacjentów z OBSz z wyjątkiem ostrej białaczki promielocytowej jest aktualnie protokół „3+7” z daunorubicyną w dawce 60-90 mg/m² stosowanym przez 3 dni oraz arabinozydem cytozyny (Ara-C), podawanym w ciągłym dożylnym wlewie kroplowym w dawce 100-200 mg/m² przez 7 dni. Spośród innych antybiotyków antracyklinowych w leczeniu wykorzystywana jest idarubicyna (10-12 mg/m²) oraz pochodna antrachinonu – mitoksantron (10-12 mg/m²). Odsetek całkowitych remisji po zastosowaniu tego rodzaju leczenia wynosi 60-80% (1). Używane są też różne warianty tego leczenia polegające na zmianie dawkowania lub dodaniu trzeciego leku przeciwnowotworowego: 6-tioguaniny, etopozydu, 2-chlorodeoksyadenozyny (kladrybiny, 2-CDA) lub fludarabiny. Przykładem jest zastosowanie programu DAC opracowanego przez Polską Grupę Białaczkową Dorosłych (PALG), z zastosowaniem 2-CDA w dawce 5 mg/m² przez 5 pierwszych dni leczenia. Protokół ten daje korzystniejsze wskaźniki remisji i czasu przeżycia (40).

Drugi cykl indukcyjny można powtórzyć u chorych, u których uzyskano przynajmniej częściową remisję po pierwszym cyklu. Śmiertelność w okresie indukowania remisji wynosi ok. 5-10% i jest najczęściej spowodowana infekcją, krwawieniem lub opornością na leczenie (1, 25).

Odmienny jest protokół leczenia ostrej białaczki promielocytowej z t(15:17). Leczenie indukujące remisję rozpoczyna się od podawania pochodnej kwasu retinowego – ATRA (all trans retinoid acid) w dawce 45 mg/m² doustnie w dniach od pierwszego do 30-go. Lek ten przełamuje blok dojrzewania patologicznych promielocytów i zapobiega rozwojowi zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, powodowanego ich rozpadem i uwolnieniem ziarnistości posiadających prokoagulacyjną aktywność. Następnie w dniach 2, 4, 6, 8 podaje się antybiotyk antracyklinowy: idarubicynę 12 mg/m² lub daunorubicynę w dawce 45 mg/m². W przypadku stwierdzenia u pacjenta leukocytozy > 10 G/l, zaleca się dodatkowe leczenie z użyciem Ara-C (41).

U chorych w wieku ponad 60-ciu lat leczenie indukujące remisję jest w większym stopniu zindywidualizowane i dostosowane do wskaźników stanu biologicznego, ocenianego z uwzględnieniem tzw. frailty index, opisującego różne deficyty u pacjenta (42, 43).

Generalnie, chorych w starszej grupie wiekowej dzieli się na 3 podgrupy:

a) zdolnych do tolerowania leczenia takiego jak dla chorych < 60. r.ż.,

b) mogących otrzymywać leczenie podobne jak dla chorych < 60. r.ż. w zredukowanych dawkach,

c) kwalifikujących się jedynie do programów leczenia objawowego i wspomagającego.

Stosowanie leczenia poremisyjnego ma na celu zapobieganie wczesnym nawrotom (do 6. miesiąca po zakończonej terapii) i zwiększenie szansy na uzyskanie wyleczenia. Zasadniczym etapem terapii poremisyjnej jest leczenie konsolidujące remisję. Jego podstawą jest chemioterapia z zastosowaniem wysokich dawek Ara-C. Standardowe leczenie konsolidujące składa się z jednego do czterech cykli cytarabiny w dawce 2-3 g/m² co 12 h w 1, 3 i 5 dniu. Doświadczenie PALG potwierdziło skuteczność zastosowania 2 cykli terapii – wysokich dawek (HD)-AraC i HAM: 1) HD Ara-C: Ara-C 2-3g/m² co 12 h w dniach 1, 3, 5, 2) HAM: Ara-C 1,5 g/m² w dniach 1-3 i Mitoxantron 10 mg/m², w dniach 3-5 (40). Profilaktyka zmian w OUN powinna być uwzględniona u osób młodych z postaciami niskozróżnicowanymi i w przypadku OBSz z cechami różnicowania monoblastyczno/monocytowego. U chorych z korzystnym kariotypem białaczki cztery cykle konsolidujące w pierwszej remisji wykazują równą skuteczność jak autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (autologous hematopoietic stem cell transplatation autoHSCT) (1). Jednakże u chorych z niekorzystnym kariotypem skuteczność autoHSCT jst niezadowalająca, a największą szansę na wydłużenie przeżycia lub wyleczenie stwarza jedynie alloHSCT. W szczególności procedura alloHSCT wykazuje swą wartość u chorych obciążonych podwyższonym ryzykiem wznowy OBSz. Przeprowadzona przez Koretha i wsp. metaanaliza 24 prospektywnych badań obejmujących łącznie ponad 6000 pacjentów leczonych alloHSCT w CR1 wykazała istotnie mniejsze ryzyko zgonu zarówno w grupie pośredniego (HR 0,73; 95% CI, 0,59-0,90), jak i wysokiego ryzyka cytogenetycznego (HR 0,73; 95% CI, 0,59-0,90) w porównaniu do strategii terapeutycznych wyłączających postępowanie transplantacyjne (26). W innym badaniu wykazano, że korzystny efekt alloHSCT uwidacznia się już, gdy ryzyko nawrotu przekracza 35%, niezależnie od rodzaju cytogenetycznej nieprawidłowości leżącej u podłoża zwiększonego ryzyka wznowy OBSz (27). Ponadto, badania retrospektywne sugerują, że procedura alloHSCT może znosić niekorzystny prognostycznie wpływ mutacji FLT3-ITD i obecności niezmutowanej formy NPM1 (6). Poza procedurami transplantacyjnymi opcją terapeutyczną u pacjentów z OBSz w okresie remisji jest stosowanie leczenia podtrzymującego, czyli przewlekłe podawanie chemioterapii o mniejszej intensywności niż leczenie indukująco-konsolidujące. Jego celem jest dalsze zmniejszenie liczby komórek patologicznych i zapobieżenie potencjalnej wznowie białaczki. U chorych, którzy otrzymali intensywne leczenie konsolidujące, terapia podtrzymująca nie jest rekomendowana (25).

Wiele spośród aktualnie prowadzonych badań klinicznych w OBSz inspirowanych jest ideą terapii celowanej, ingerującej w procesy przekaźnictwa komórkowego, apoptozy, bądź też w interakcje komórek białaczkowych z podścieliskiem szpiku.

Zastosowanie u pacjentów z mutacjami FLT3 ITD i TKD midostauryny, doustnego inhibitora patologicznej kinazy tyrozynowej, prowadziło do redukcji obwodowych komórek blastycznych u 7/20 pacjentów z nawrotową postacią OBSz (44). Wysoką częstość remisji u pacjentów poniżej 65. r.ż. z oporną postacią OBSz uzyskano po dołączeniu multikinazowego inhibitora sorafenibu do idarubicyny i wysokich dawek Ara-C (45). Inhibitor drugiej generacji FLT3 (AC220) wykazywał większy potencjał i selektywność kinazową, niż inhibitory pierwszej generacji (46).

Istotną rolę w patogenezie OBSz odgrywają oddziaływania komórek białaczkowych z podścieliskiem szpiku kostnego. Plerixafor zakłóca wiązanie komórki białaczkowej wykazujących ekspresję receptora chemokinowego CXCR4 z podścieliskowym ligandem SDF-1, zapobiegając rozrostowi komórek białaczkowych i blokując oporność lekową zależną od tych interakcji (47, 48). Inhibitor NF-?B, bortezomib, w połączeniu z idarubicyną i Ara-C jest w trakcie badań II fazy u pacjentów powyżej 60. r.ż. z nowo zdiagnozowaną i z nawrotami OBSz. Wykazano dobrą tolerancję leczenia bortezomibem w maksymalnej dawce 1,5 mg/m², podawanej w dniach 1, 4, 8, 11 terapii indukującej (49). Inhibitor białek apoptozy – XIAP, odpowiada za chemiooporność w liniach komórkowych OBSz. Zablokowanie tego białka przy pomocy AEG35156 – antysensownego oligonukleotydu XIAP, redukuje mRNA dla tego białka. W fazie I/II badań osiągnięto CR u 47% pacjentów z nawrotową/oporną OBSz leczonych najwyższą zaplanowaną dawką 350 mg/m²/dz. w dniu 1-3 i 8 (50). Amonafid jest inhibitorem topoizomerazy II, który nie podlega usuwaniu z komórki przez białko wielolekowej oporności (P-gp). W połączeniu z Ara-C wywołuje CR u znaczącej liczby pacjentów z wtórną i nawrotową OBSz, jak również przełomem blastycznym w przewlekłej białaczce szpikowej. Amonafid wykazuje doskonały profil toksyczności i nie posiada potencjału kardiotoksycznego antracyklin lub antracenedionów (51). Klasa nowych czynników – partenolidów jest w trakcie przedklinicznych badań. Leki te zwiększają stres oksydacyjny, blokują NF-?B, i aktywują p53, w efekcie czego indukują selektywnie apoptozę białaczkowych komórek macierzystych. Dimetylopartenolid jest doustnie biodostępny i wykazuje aktywność w modelach zwierzęcych (52).