To, że starość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedożywienia (ryc. 3), wynika zarówno ze zmian zachodzących w procesie fizjologicznego starzenia, jak i niekorzystnych uwarunkowań socjoekonomicznych i współwystępujących schorzeń (15, 16). Biologiczny model anoreksji w starości jest złożony (17). Istotną rolę odgrywają w nim zmiany w zakresie narządów zmysłów, zmiany wydzielania hormonów w przewodzie pokarmowym i tkance tłuszczowej oraz wydzielania neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Osoby starsze gorzej wyrównują straty płynów. Częściej obserwuje się u nich zaburzenia odczuwania sytości, gorsze kompensowanie zawartości energetycznej pokarmów oraz osłabienie sprawności zmysłów węchu i smaku. W następstwie mniejszej aktywności fizycznej oraz zwolnienia tempa metabolizmu dochodzi do zmniejszonego wydatkowania energii. Wszystko to skutkuje zmianami w zakresie odczuwania głodu i sytości oraz zmniejszeniem podaży energii. Zmniejszenie zapotrzebowania energetycznego związane jest jednak ze znacznie większym ryzykiem wystąpienia niedoborów pokarmowych, szczególnie w zakresie białek oraz witamin i składników mineralnych.

Sprzyjające niedożywieniu niekorzystne czynniki socjoekonomiczne to, między innymi, zła sytuacja materialna, izolacja społeczna, samotność, okres żałoby (18, 19, 20). Niedostateczna jest także wiedza żywieniowa, skutkująca często nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi w populacji osób starszych (21, 22, 23, 24, 25). Najważniejszym czynnikiem sprzyjającym niedożywieniu w starości są jednak choroby przewlekłe i związana z nimi terapia (tab. 1). Niedożywienie obserwuje się szczególnie często w przypadku zakażeń, nowotworów, schorzeń przewodu pokarmowego i zaburzeń psychicznych (przede wszystkim w depresji i demencji), ale także w przebiegu schorzeń endokrynologicznych, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i neurologicznych (26). Nierzadko jednak, bo w 10-36% przypadków, nie udaje się ustalić przyczyny niezamierzonej utraty masy ciała u starszej osoby (27).

Czynnikiem ryzyka jest także niesprawność osób starszych (28). Niedożywienie bardzo często współistnieje zresztą z innymi geriatrycznymi zespołami niesprawności (12, 29). Częstym powodem niedożywienia białkowo-kalorycznego (ryc. 4) jest w starości zły stan uzębienia/protez lub brak protezowania jamy ustnej (30), a także rygorystyczne przestrzeganie diet eliminacyjnych, których w okresie starości późnej – po 75. roku życia w zasadzie nie powinno się zalecać. Ważnym czynnikiem ryzyka niedożywienia jest także częsta w tej grupie wieku farmakoterapia (ryc. 5). Osoby starsze są jednymi z głównych konsumentów leków (30), a zagrożenie niedożywieniem rośnie wraz z liczbą przyjmowanych przez starszego pacjenta preparatów leczniczych (31).

W następstwie niedożywienia dochodzi do szeregu niekorzystnych następstw we wszystkich narządach i układach organizmu starszego człowieka. Obserwuje się zmniejszenie masy ciała, osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej (32). W zakresie przewodu pokarmowego dochodzi do takich zaburzeń funkcji, jak osłabienie perystaltyki jelit, zaburzenia trawienia i wchłaniania, kolonizacja jelita cienkiego bakteriami, stłuszczenie wątroby i zmniejszenie syntezy białek, zmniejszenie masy trzustki i wydzielania enzymów trawiennych. Niekorzystne następstwa dotyczą także układu oddechowego (zanik mięśni oddechowych z następczym pogorszeniem sprawności wentylacyjnej i większą predyspozycją do zapaleń płuc), układu krążenia (upośledzenie czynności skurczowej mięśnia sercowego), czy kostnego (zwiększone ryzyko osteoporozy). Niedobory pokarmowe powodują pojawienie się niedokrwistości niedoborowych i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Dochodzi do upośledzenia odporności komórkowej i humoralnej (w wyniku czego wzrasta częstości zakażeń), zmniejszenia stężenia białek w surowicy (co skutkuje upośledzeniem gojenia ran i zwiększonym ryzykiem powstawania odleżyn u pacjentów obłożnie chorych). Pacjenci gorzej reagują na leczenie, częściej obserwuje się u nich powikłania okołooperacyjne. Dłuższy jest czas ich leczenia/zdrowienia, a z tym wiąże się nieodłącznie wzrost kosztów terapii (33). Rośnie ryzyko zachorowania i śmierci, a także ryzyko instytucjonalizacji, pogarsza się jakość życia starszych pacjentów (34, 35, 36, 37).

W 4-letnich badaniach longitudinalnych, zrealizowanych w Izraelu wśród pacjentów hospitalizowanych w oddziale geriatrii wykazano, iż ryzyko zgonu było istotnie mniejsze w przypadku osób, których BMI był większy niż 28 kg/m², a największe, gdy BMI był mniejszy niż 22 kg/m² (38). Średnia wieku badanych wyjściowo wynosiła – 82 ± 7 lat; a wskaźnik masy ciała BMI przy przyjęciu – 25,2 ± 4,5 kg/m². W najwyższym kwartylu BMI, po korekcji względem takich czynników jak wiek, płeć, występowanie cukrzycy i niewydolności nerek, ryzyko względne zgonu było mniejsze o 33%, a zależność ta była liniowa. Ostatnie badania wskazują jednak na istotną rolę w determinowaniu przeżycia osób starszych także tłuszczu brzusznego (ocenianego jako wskaźnik talia-biodro, WHR). Osoby z wysokim BMI i niskim WHR – mają znacznie większą szansę przeżycia, niż z wysokim BMI i wysokim WHR. Także zamierzona utrata masy ciała wiąże się w starości ze zwiększonym ryzykiem śmierci, czy tak poważnych powikłań jak złamanie szyjki kości udowej (39) – stąd, jak wspomniano wcześniej, osobom w późnej starości generalnie nie zaleca się restrykcyjnych diet niskokalorycznych i diet eliminacyjnych.

Jak zwalczać niedożywienie w starości? Po pierwsze – należy rozpoznać zagrożenie. Ocena stanu odżywienia (tab. 2) stanowić zatem powinna ważny element całościowej oceny geriatrycznej (3). Wywiad dietetyczny i ocena stanu odżywienia powinny być częścią każdego badania lekarskiego. Rozpatrywane łącznie z badaniem klinicznym i planowanym leczeniem – umożliwiają ustalenie wskazań do leczenia żywieniowego. W wywiadzie żywieniowym zwracamy uwagę na odchylenia w sposobie odżywiania, czas ich wystąpienia, możliwe przyczyny zaburzeń oraz ewentualny związek z chorobą zasadniczą.

Ocena stanu odżywienia u osób starszych, a szczególnie u osób starszych niesprawnych i obłożnie chorych, stanowi jednak duże wyzwanie (40, 41). W przypadku większości wskaźników brak jest norm opartych na badaniach dużej populacji zdrowych kobiet i mężczyzn w podeszłym wieku. Nie ma właściwego zestawu badań przesiewowych o wystarczającej czułości i swoistości do identyfikacji osób stanowiących grupę ryzyka niedożywienia. Dlatego też interpretacja klasycznych wskaźników stanu odżywienia często jest trudna. Najczęściej przy ocenie stanu odżywienia posługujemy się wskaźnikiem masy ciała (BMI). Warto pamiętać (tab. 3), iż u chorych w wieku powyżej 65 lat zaleca się rozpoznawanie niedożywienia wymagającego interwencji żywieniowej już przy BMI < 24 kg/m² i utracie masy ciała ≥ 5% w ciągu 1-6 miesięcy (42).

Uważa się ostatnio, iż utrata masy ciała w ostatnim okresie jest najbardziej miarodajnym, pojedynczym wskaźnikiem ryzyka niedożywienia w starości (tab. 4). Monitorowanie masy ciała, to prosty i łatwo dostępny sposób oceny zaburzenia równowagi między podażą energii i zapotrzebowaniem na nią, i jej spadek świadczyć może o pojawieniu się niedożywienia białkowo--kalorycznego. Jeżeli przekracza on 5% wyjściowej masy ciała, zostało to potwierdzone i udokumentowane, to powinno pójść za tym odpowiednie postępowanie diagnostyczne, mające na celu ustalenie przyczyny tego stanu rzeczy, co umożliwi celowaną interwencję. Ubytek 10% masy ciała z reguły kojarzy się z upośledzeniem sprawności funkcjonalnej i ryzykiem niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych. Ubytek 15-20% masy ciała wskazuje już na ciężkie niedożywienie.

Złożoność uwarunkowań niedożywienia w populacji osób starszych oraz zawodność pojedynczych wskaźników oceny stanu odżywienia spowodowały, iż zaczęto tworzyć skale oceny ryzyka niedożywienia oparte na różnych elementach. Przykładem jest Krótki Kwestionariusz Oceny Stanu Odżywienia (Mini Nutritional Assessment – MNA²), test SCALES, czy NSI Determine Checklist (15, 43), które mogą być pomocne przede wszystkim w przesiewowej ocenie ryzyka niedożywienia. W ostatnich latach w Europie najczęściej promowanym narzędziem oceny ryzyka niedożywienia w starości jest MNA, który uwzględnia ocenę somatometryczną osoby starszej (BMI, obwód ramienia w połowie długości, obwód łydki, spadek masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy), ocenę ogólną, skoncentrowaną na najczęstszych czynnikach ryzyka wystąpienia niedożywienia (zamieszkiwanie poza domem rodzinnym, zażywanie więcej niż 3 leki/dzień, przebycie stresu psychicznego lub ciężkiej choroby w ciągu ostatnich 3 miesięcy, upośledzenie aktywności ruchowej pacjenta, występowanie zaburzeń neuropsychicznych, obecność otarć naskórka, owrzodzeń), ogólną ocenę diety (elementy wywiadu żywieniowego: ilość i rodzaj posiłków spożywanych, utrata apetytu, zaburzenia połykania, żucia, trawienia, ilość płynów przyjmowanych w ciągu dnia, samodzielność przy spożywaniu posiłków) oraz subiektywną samoocenę chorego (czy uważa, że ma zaburzenia stanu odżywienia i jak ocenia swój stan zdrowia w porównaniu z innymi ludźmi w tym samym wieku?). Skala NSI Determine Checklist opiera się natomiast wyłącznie na subiektywnej ocenie pacjenta i uwzględnia m.in. elementy wywiadu żywieniowego, samoocenę sprawności narządu żucia, zmianę masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy, sprawność w zakresie wybranych czynności dnia codziennego (activities of daily living – ADL), przyjmowanie ponad 2 leków dziennie, występowanie problemów finansowych rzutujących na zakup produktów żywnościowych. Powstały też wersje skrócone MNA oraz wersja australijska NSI Checklist (44). Skale te pomocne mogą być przede wszystkim w przesiewowej ocenie ryzyka niedożywienia, chociaż w przypadku NSI Checklist sygnalizuje się jej niedostateczną czułość.

Podczas diagnostyki przyczyn niedożywienia przede wszystkim należy sprawdzić, czy odpowiednia jest podaż kalorii. Jeżeli nie, to czy przyczyną tego jest niedostateczna podaż pokarmu (spowodowana na przykład niekorzystnymi czynnikami społeczno-ekonomicznymi lub niezabezpieczoną potrzebą pomocy ze strony osób trzecich), choroby jamy ustnej i zaburzenia połykania, czy też jadłowstręt (którego przyczyną może być depresja, stosowane leki, nadużywanie alkoholu, stany niedoboru np. cynku, zaburzenia smaku lub jakaś choroba somatyczna). Jeżeli podaż kalorii jest odpowiednia, a doszło do istotnej utraty masy ciała, to przyczyną tego stanu rzeczy może być upośledzone wchłanianie lub też nasilenie procesów katabolicznych. Z tą ostatnią sytuacją mamy często do czynienia w przypadku schorzeń endokrynologicznych (choroby tarczycy, cukrzyca), nowotworowych, infekcyjnych, w przewlekłych schorzeniach układu krążenia i układu oddechowego. W diagnostyce różnicowej niedożywienia warto nie zapominać o możliwości występowania u osoby starszej infekcyjnego zapalenia wsierdzia, czy gruźlicy (45).

Postępowanie terapeutyczne w niedożywieniu powinno być wieloczynnikowe (tab. 5). Najważniejsze jest oczywiście postępowanie przyczynowe, tak jak w przypadku każdego problemu klinicznego. Ukierunkować należy je, na przykład, na leczenie stanów depresyjnych, zakażeń i stanów zapalnych, na odstawienie leków niekorzystnie wpływających na apetyt/metabolizm, korektę zaburzeń metabolicznych i wodno-elektrolitowych.

Powinno się także zalecić liberalizację ograniczeń dietetycznych, jeśli takowe były wcześniej stosowane i podjąć działania edukacyjne w zakresie zachowań żywieniowych. Zawsze należy zalecić zwiększenie dostosowanej do stanu ogólnego pacjenta aktywności fizycznej, gdyż skutkować to będzie zwiększeniem zapotrzebowania kalorycznego, a to z kolei umożliwi dostarczenie z pokarmem większej ilości ważnych składników pokarmowych, takich jak białka, witaminy, czy substancje mineralne.

Kolejnym kierunkiem postępowania jest leczenie żywieniowe, czyli planowe podawanie odpowiednio dobranych i dostosowanych do potrzeb pacjenta składników pożywienia. W zaleceniach ESPEN (Europejskiego Towarzystwa Żywienia Enteralnego i Parenteralnego) podkreśla się, iż celem leczenia żywieniowego w starości jest – obok dostarczenia wystarczającej ilości energii, białka, mikroelementów oraz poprawy lub utrzymania stanu odżywienia – także poprawa lub utrzymanie sprawności, aktywności, potencjału rehabilitacyjnego, poprawa lub utrzymanie jakości życia oraz poprawa rokowania (zmniejszenie chorobowości i śmiertelności) (46).

Autorzy systematycznego przeglądu badań randomizowanych dotyczących skuteczności suplemenacji białkowo-kalorycznej w geriatrii wykazali, iż przynosi ona korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka śmierci (jeśli jest stosowana u pacjentów niedożywionych), zmniejszenia ryzyka powikłań, a także poprawy w zakresie sprawności funkcjonalnej (47). Analizą tą objęto 62 badania randomizowane z grupą kontrolną (bez badań w chorobie nowotworowej i w intensywnej opiece medycznej), a średni czas ocenianej interwencji żywieniowej wynosił 18 miesięcy. Jednocześnie jednak, autorzy tego przeglądu zwrócili uwagę na fakt, iż niezadowalająca była jakość tych badań.

To, jakiego rodzaju interwencję żywieniową zastosujemy, zależy od stopnia niedożywienia białkowo-kalorycznego, różnicy między aktualną podażą energii i składników pokarmowych a rzeczywistym zapotrzebowaniem na nie, od tego jak długi – według naszych szacunków – będzie czas niedostatecznej podaży, jak oceniamy wpływ ewentualnej interwencji (jakich potencjalnych jej korzyści i skutków ubocznych oczekujemy) i od tego, czy istnieje szansa na odwrócenie skutków głodzenia. Zawsze musimy także uwzględnić jakość życia i preferencje pacjenta oraz wziąć pod uwagę opinię opiekunów.

Gdy niedożywienie jest łagodne, to znaczy gdy masa ciała stanowi 85-90% wyjściowej masy ciała (a tym samym spadek masy ciała nie przekracza 15% masy wyjściowej), albuminy mieszczą się w zakresie 25-30 g/L, bezwzględna liczba limfocytów między 800-1200/μl, a poziom transferyny jest rzędu 1,5-2,0 g/L, to postępowaniem z wyboru jest zwiększenie podaży drogą doustną. Jednocześnie, oczywiście, stosujemy postępowanie przyczynowe. Czasami możemy sięgnąć po środki anaboliczne lub wzmagające apetyt, jednak zawsze ze świadomością ich potencjalnych skutków ubocznych u osób starszych (45). W przypadku stosowania octanu megestrolu należy zwracać uwagę na przykład na pojawianie się obrzęków obwodowych, objawów niewydolności układu krążenia, czy zakrzepicy żylnej. Największe doświadczenie w zakresie ich stosowania dotyczy raczej pacjentów onkologicznych.

Gdy niedożywienie jest poważniejszego stopnia – lub w określonych sytuacjach klinicznych (tab. 6) – musimy się uciec do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego (48).

W przypadku żywienia dojelitowego stosujemy żywienie drogą sondy lub drogą przetoki odżywczej. To pierwsze rozwiązanie niestety często jest źle tolerowane przez starszych pacjentów. Potwierdził to chociażby przegląd 21 badań randomizowanych na temat pooperacyjnego leczenia żywieniowego wśród pacjentów po załamaniu szyjki kości udowej (49). W grupie takich chorych niedożywienie stwierdza się nawet w 50% przypadków. Uważa się, iż może ono w sposób bezpośredni przyczyniać się do wystąpienia tego złamania, z uwagi na zwiększoną częstość występowania osteoporozy, zwiększone ryzyko upadków u osób z zanikami mięśniowymi i mniejszą siłą mięśniową oraz zanik podskórnej tkanki tłuszczowej – potencjalnego amortyzatora upadków. Autorzy wzmiankowanego przeglądu potwierdzili, iż doustna suplementacja pokarmowa poprawia wyniki leczenia (zmniejsza sumaryczne wskaźniki śmiertelności i powikłań okołooperacyjnych), natomiast żywienie przez sondę nosowo-żołądkową jest często przez osoby starsze źle tolerowane i nie poprawia wskaźników śmiertelności. Powinno być ono zarezerwowane dla pacjentów bardzo niedożywionych, u których podaż doustna jest znacznie ograniczona oraz gdy stwierdza się brak skuteczności suplementacji doustnej. Natomiast, zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego, w przypadku konieczności dłuższego żywienia dojelitowego należy wcześniej niż do tej pory rozważać możliwość dodatkowego suplementarnego żywienia za pomocą PEG (50). Przetoka odżywcza założona endoskopowo jest w większym stopniu akceptowana przez pacjentów i przez ich otoczenie (postrzegana jest jako mniejsze „napiętnowanie chorobą”). Rozwiązanie takie wiąże się także z mniejszą częstością zarzucania treści żołądkowej do przełyku/zachłystowego zapalenia płuc i jest korzystniejsze pod względem skuteczności odżywiania. U pacjentów po udarze mózgu umożliwia także np. jednoczasowe prowadzenie rehabilitacji w zakresie czynności połykania. Powrót do wyjściowej masy ciała obserwuje się jednak stosunkowo rzadko, nawet w przypadku chorób nienowotworowych. Utrata masy ciała przed założeniem PEG jest bowiem z reguły duża. Zgodnie ze stanowiskiem ESPEN, wytworzenie przetoki odżywczej nie może być substytutem właściwej opieki pielęgniarskiej. Decyzja o tym musi wynikać przede wszystkim z przesłanek medycznych, a nie z wygody podania pokarmu, oszczędności czasu, pieniędzy, siły roboczej. Zatem początkowo należy podjąć próbę suplementarnego żywienia doustnego za pomocą płynnych diet, wdrożyć poradnictwo w zakresie żywienia i odpowiedniej techniki połykania pokarmów, a dopiero w przypadku braku poprawy należy rozważyć założenie przetoki odżywczej PEG we wczesnej fazie choroby.

Z leczeniem żywieniowym w geriatrii wiąże się szereg kontrowersji i dylematów etycznych. Przykładem takich sytuacji są kwestie dotyczące podejmowania decyzji odnośnie rozpoczynania żywienia dojelitowego w przypadku zaawansowanych stadiów demencji i choroby nowotworowej (51).

Wiadomo, że u około 50% osób z demencją przebywających w instytucjach opiekuńczych można rozpoznać niedożywienie, po 8 latach od wystąpienia choroby Alzheimera połowa chorych wymaga pomocy przy spożywaniu posiłków lub sztucznego żywienia, a w ostatniej fazie demencji ponad połowa chorych ma zaburzenia połykania (52, 53, 54, 55). Wydawałoby się, iż PEG stanowi naturalną odpowiedź na problemy żywienia osób z zaawansowaną demencją. Jak się jednak okazuje, nie ma dowodów na to, że PEG w późnym stadium demencji zapobiega aspiracji, niedożywieniu, odleżynom, czy poprawia stan funkcjonalny oraz jakość życia (56, 57). Z drugiej strony, lekarze coraz częściej są poddawani w tej kwestii naciskowi ze strony rodziny. Nikt nie chce przecież podjąć decyzji by „zagłodzić członka rodziny na śmierć” (58, 59). Jako lekarze zapominamy niestety często, że końcowe stadium demencji jest stanem terminalnym. Jednak nie zawsze jest tak traktowane, o czym świadczy brak skierowań do hospicjów i opieki paliatywnej oraz wdrażane często u tych pacjentów bardzo agresywne leczenie (np. intensywna antybiotykoterapia w zapaleniu płuc). Rozwiązaniem zalecanym w tym stadium choroby jest karmienie doustne, ale z pragmatycznego punktu widzenia to rozwiązanie jest nieopłacalne. Jeżeli ma być ono skuteczne, to wymaga średnio 45-90 minut/pacjenta, podczas gdy żywienie dojelitowe jedynie 15-30 minut (58). Ponadto, Narodowy Fundusz Zdrowia (podobnie jak to się dzieje w innych krajach (60)) refunduje jedynie koszt żywienia dojelitowego.

A jak się okazuje, prosta interwencja żywieniowa także u chorych z głęboką demencją może być bardzo skuteczna. W jednym z badań przyniosła ona po 6 miesiącach zmniejszenie o 50% częstości występowania niedożywienia w grupie pacjentów niedożywionych z głębokim otępieniem (Mini Mental State Examination na poziomie 5 punktów) (61). Polegać ona powinna na modyfikacji składu diety, jakości i konsystencji posiłków (zależnie od preferencji pacjenta, zdolności żucia, połykania, stanu uzębienia), wprowadzeniu modyfikacji środowiskowych dotyczących miejsca i warunków spożywania posiłków, ale przede wszystkim – na zwiększeniu czasu poświęcanego przez pielęgniarkę na zachęcanie, nadzór i pomoc choremu. We wzmiankowanych powyżej badaniach tylko w niektórych przypadkach wprowadzano do diety pacjentów suplementy żywieniowe (bogatokaloryczne i bogatobiałkowe) i co miesiąc oceniano wskazania do nich. Jak się zatem okazuje, niedożywienie nie jest sytuacją nieodwracalną w demencji, ale może być oceniane i leczone skutecznie za pomocą interwencji żywieniowej.

I kolejna kwestia – nowotwór terminalny. Zgodnie ze stanowiskiem ESPEN, w opiece paliatywnej żywienie dojelitowe powinno być podawane w celu zmniejszenia utraty masy ciała tak długo, jak długo chory wyraża na to zgodę i do chwili rozpoczęcia fazy umierania. W ostatnim okresie życia dla zaspokojenia łaknienia i pragnienia chorych na ogół wystarczy podanie niewielkich ilości pożywienia i wody. Przy podejmowaniu decyzji co do rozpoczęcia i kontynuowania leczenia żywieniowego pomocne mogą być pewne kryteria. Kryterium Bozetti’ego mówi, iż zastosowanie leczenia żywieniowego jest uzasadnione, jeśli oczekiwany czas przeżycia chorego przekracza 2-3 miesiące (62). Ponieważ szacowanie okresu przeżycia jest trudne, to decyzja odnośnie tego powinna być oparta na dyskusji onkologa, specjalistów opieki paliatywnej i leczenia żywieniowego. Z drugiej strony European Association for Palliative Care zaleca uwzględnianie uwarunkowań kulturowych i psychologicznych, nawet w sytuacjach, gdy podawanie pożywienia i płynów jest z medycznego punktu widzenia nieuzasadnione. Interwencja żywieniowa powinna być jednak podjęta zanim rozwiną się objawy wyniszczenia nowotworowego.