Zespoły depresyjne występują w ciągu całego życia u 4-15% populacji, jednak w wieku podeszłym stwierdza się częstsze występowanie – u 9-18% w populacji po 65. roku życia, a u chorych przebywających w domach opieki – do 30% (1). Dane epidemiologiczne dotyczące oceny częstości występowania depresji w wieku starszym są niepełne z powodu braku ścisłych kryteriów diagnostycznych, często atypowych objawów i przebiegu, oraz znacznie częstszego niż w wieku średnim występowania depresji podprogowych (subdepresji, depresji maskowanych, depresji poronnych). Ocenia się, że u 30% chorych w wieku starszym depresja nie jest rozpoznawana (2). Atypowy obraz kliniczny i współwystępowanie z chorobami somatycznymi i neurologicznymi powoduje brak leczenia, inwalidyzację chorego, pogarszanie się stanu somatycznego i jest odpowiedzialne za częstość samobójstw dokonanych. Do czynników ryzyka wystąpienia depresji zalicza się: pogorszenie funkcjonowania, samotność, niekorzystne wydarzenia życiowe, obawę przed upadkami, obciążenie przewlekłymi chorobami z niekorzystnym rokowaniem, polipragmazję (3, 4).

Zespoły depresyjne występujące w wieku podeszłym są uwarunkowane polietiologicznie, charakteryzują się odmiennymi mechanizmami, przebiegiem i obrazem klinicznym od depresji występującej w wieku średnim. Podobnie jak w innych typach zaburzeń psychicznych, podstawą rozpoznania jest głównie fenomenologicznie zdefiniowany zespół, a nie heterogenne i nie do końca poznane czynniki biologiczne. Zespoły te są bardziej biologicznie uwarunkowane z powodu występowania licznych chorób somatycznych i neurologicznych, co wymaga szczegółowych procedur diagnostycznych (np. badania neuropsychologicznego, neuroobrazowego), wskazujących na obecność zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (o.u.n.). Do postawienia rozpoznania u chorego w wieku podeszłym bardziej pasuje więc model medyczny, uwzględniający czynniki biologiczne, częściowo tłumaczący patomechanizmy, wpływ czynników psychospołecznych oraz zmienność (atypowość) obrazu klinicznego. Obecność znaczącego współwystępowania depresji z innymi chorobami, pojawianie się pojedynczych objawów i pełnych zespołów depresyjnych mających patoplastyczny wpływ na charakterystyczne choroby wieku podeszłego czyni z niej dobry przykład do rozważań.

Jednak z kilku co najmniej powodów związek pomiędzy wystąpieniem depresji i zmianami w o.u.n. nie jest bezpośredni. Po pierwsze zmiany zachodzące w o.u.n. są interaktywne i dynamiczne. Oznacza to, że zmiany w niektórych obszarach korowych i podkorowych nie powodują występowania podobnych zaburzeń psychicznych. Dynamika tych zmian i plastyczność może być odpowiedzialna za zmienność obrazu klinicznego. Także interakcje pomiędzy obwodami, np. przednią częścią zakrętu obręczy, częścią podkolanową, korą oczodołowo-czołową i hipokampem, mogą tłumaczyć dlaczego zmiany zlokalizowane w różnych miejscach mogą powodować wystąpienie podobnych objawów. Różnice w aktywacji obszarów korowo-limbicznych mogą być związane z odmienną reakcją na stosowane leczenie farmakologiczne i psychoterapię. Drugą przyczyną może być wpływ niespecyficznych czynników poza-biologicznych. Trzecia przyczyna to odmienność stanu przedchorobowego: szczególny typ osobowości (np. obecność cech neurotycznych), sposób funkcjonowania (np. umiejętność radzenia sobie ze stresem) i funkcje poznawcze (np. ocena ryzyka i zysku, podejmowanie decyzji). Czwartą przyczyną jest zmienność środowiska, która utrudnia adaptację i zwiększa ilość nieprawidłowych reakcji. Reakcja na zmienność środowiska jest bardzo indywidualna. Piątą przyczyną jest podatność genetyczna na wystąpienie depresji, także w wieku podeszłym. Przykładem może być częstsze występowanie depresji po udarze u chorych, u których stwierdza się obecność choroby afektywnej u krewnych I^o (5). Podsumowując, wystąpienie w wieku starszym depresji oznacza zaburzenia funkcjonowania o.u.n. w kilku odmiennych obszarach, które podatne są na skumulowany wpływ czynników biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. Wśród obszarów, które są szczególnie istotne dla zrozumienia patomechanizmów, znajdują się połączenia czołowo-prążkowiowe, jądro migdałowate i hipokamp.

Zaburzenia integralności połączeń pomiędzy płatami czołowymi i ośrodkami podkorowymi odpowiadają za występowanie zaburzeń funkcji wykonawczych, które są częstym objawem w depresji, utrzymując się także w remisji. Zarówno zaburzenia funkcji wykonawczych, jak i depresja częściej występuje w zmianach podkorowych np. otępieniach w chorobie Parkinsona lub Huntingtona. Te obserwacje kliniczne zostały wsparte wynikami badań neuroobrazowych. W badaniach funkcjonalnych stwierdzono zmniejszenie objętości sieci czołowo-prążkowiowych, przedniej części zakrętu obręczy, kory oczodołowo-czołowej i zakrętu prostego (6). Zmniejszenie objętości było prawdopodobnie spowodowane występowaniem zmian hiperintensywnych, którym towarzyszyło także zmniejszenie gęstości gleju w przedniej części zakrętu obręczy i grzbietowo-bocznej części kory przedczołowej (7). Zmiany te występują u chorych z naczyniowymi czynnikami ryzyka: hiperlipidemią, zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, które odpowiadają za wystąpienie choroby naczyń mózgu. W funkcjonalnych badaniach mózgu stwierdza się nasilenie zmian hiperintensywnych w istocie białej okołokomorowej i głębokiej. W badaniu Hoptmana i wsp. (8) wykonanym u 41 chorych stwierdzono związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i zmianami integralności istoty białej.

Dysfunkcja czołowo-prążkowiowa może mieć znaczący wpływ na obraz kliniczny depresji. U chorych z zespołem zaburzonych funkcji wykonawczych stwierdza się spowolnienie psychoruchowe, utratę zainteresowań, obniżenie nastroju, poczucie bezwartościowości, beznadziejności i bezradności, a więc podstawowe objawy depresji. Przebieg depresji u chorych jest bardziej przewlekły, a reakcja na stosowane leczenie niewielka. Związek pomiędzy hipoaktywnością obszaru przedczołowego (głównie grzbietowo-bocznej części kory przedczołowej po stronie prawej) i reakcją na leczenie potwierdził w badaniu fMRI Aizenstein i wsp. (9). Autorzy stwierdzili także, że prawdopodobną przyczyną obserwowanych zmian jest uszkodzenie naczyń kory przedczołowej.

U chorych z depresją występującą po raz pierwszy stwierdzono zwiększenie objętości jądra migdałowatego, natomiast u chorych z nawracającymi depresjami zmniejszenie objętości. Taki stan odpowiada wzmożonemu metabolizmowi jądra migdałowatego (spowodowanym zmniejszonym hamowaniem ze strony ośrodków przedczołowych), co związane jest z większym nasileniem objawów depresji (10). Szereg badań wskazuje na istotną rolę jądra migdałowatego w regulacji zaburzeń nastroju poprzez wpływ na przetwarzanie bodźców awersyjnych, a szczególnie przekazywanie negatywnych emocji i sygnałów do ośrodków odpowiedzialnych za zachowanie.

Proces starzenia się i uszkodzenia tkanki nerwowej (udar, choroby naczyń, choroby podkorowe) uszkadzają połączenia jądra migdałowategoz jądrami wzgórza i korą przedczołową, powodując w efekcie wystąpienie objawów depresji (11). Dodatkowym mechanizmem wzmacniającym możliwość wystąpienia depresji jest związek pomiędzy jądrem migdałowatym i kortyzolem. Hiperkortyzolemia powoduje zwiększenie objętości (aktywności) jądra migdałowatego i odwrotnie, aktywacja jądra migdałowatego zwiększa uwalnianie kortyzolu. Ten mechanizm może tłumaczyć częstsze występowanie depresji w chorobach somatycznych i o.u.n. (12).

Wyniki badań nad związkiem pomiędzy objętością hipokampa i depresją o późnym początku wskazują, że dysfunkcja hipokampa może być czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji. U chorych po pierwszym epizodzie depresji stwierdzono zmniejszenie objętości hipokampa, a stopień zmniejszenia objętości związany był z czasem trwania depresji (13). Zmniejszanie objętości postępowało mimo ustąpienia epizodu depresji i stosowanego leczenia. Dane te sugerują uruchomienie patologicznej kaskady, która może powodować wystąpienie mechanizmu rozniecania, zwiększając ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu choroby (dysfunkcja osi podwzgórze-przysadka nadnercza lub zwiększenie aktywności cytokin prozapalnych – IL6, TNFα, INF-γ). Obszar CA1 hipokampa jest szczególnie wrażliwy na stany niedokrwienne lub hiperkortyzolemię, co nakłada się na fizjologiczne zmniejszanie się objętości hipokampa wraz z procesem starzenia się (14) (ryc. 1).

W 1997 roku Alexopoulos przedstawił kryteria kliniczne podtypu depresji często występującego w wieku starszym (tab. 1). W kryteriach tych zawarte jest podsumowanie licznych obserwacji klinicznych i epidemiologicznych z ostatnich 10 lat. Koncepcja depresji naczyniowej powstała na podstawie wyników badań wskazujących, że u chorych z depresją o późnym początku występuje znacznie więcej i o większym nasileniu zmian hiperintensywnych w rezonansie magnetycznym (T2) mózgu w porównaniu z chorymi w młodszym wieku; u chorych w wieku podeszłym stwierdza się korelację pomiędzy zmianami hiperintensywnymi i pogorszeniem wyników badań neuropsychologicznych; wielkość i nasilenie zmian hiperintensywnych związane jest z gorszą reakcją na leczenie. W kryteriach uwzględniane są także inne zmienne, mające poprawić jakość rozpoznania: obecność zmian naczyniowych w o.u.n., obecność choroby naczyń o.u.n. potwierdzoną dodatkowymi badaniami laboratoryjnymi lub obecność specyficznych objawów klinicznych (15).

Niespójność kryteriów powoduje, że są dosyć ogólnikowe, a na ich podstawie trudno jest określić depresję naczyniową. Głównym objawem depresji, jak wynika z badań, są zaburzenia funkcji wykonawczych spowodowane dysfunkcją czołowo-prążkowiową. Objaw ten wykazuje wysoką korelację z spowolnieniem psychoruchowym, uczuciem bezwartościowości i poczuciem winy. W badaniu stwierdzono także, że pogorszenie funkcji wykonawczych związane jest z występowaniem częstszego bezrobocia, pogorszeniem funkcjonowania codziennego, zmniejszeniem zainteresowań i motywacji do pracy.

Wśród objawów występujących w depresji naczyniowej stwierdzono także częste występowanie objawów mniej typowych dla innych zespołów depresyjnych: labilność nastroju u 21% chorych, zaburzenia procesów poznawczych u 60% chorych, objawy pozapiramidowe (21-72% chorych), objawy piramidowe (3-50% chorych) i upadki (u ponad 30% chorych).

Wśród czynników ryzyka wystąpienia depresji naczyniowej wymienia się prawie wszystkie naczyniowe czynniki ryzyka: przebycie udaru, obecność cukrzycy, choroby wieńcowej, zaburzenia rytmu, hiperlipidemię, nadciśnienie tętnicze (16). Związek pomiędzy potwierdzonymi czynnikami ryzyka i depresją naczyniową jest jednak dwustronny. W badaniach prospektywnych stwierdzono, że depresja występująca u osób podatnych na występowania chorób sercowo-naczyniowych nasila je zwiększając dysregulację, podwyższając stężenie kortyzolu, aktywując cytokiny prozapalne oraz zwiększając aktywację płytek (17). U chorych występuje silny związek pomiędzy wystąpieniem depresji o późnym początku, nasileniem objawów depresji, zmianami w istocie białej i pogorszeniem wyników testów neuropsychologicznych (18).

W badaniach rzadko analizowano rolę osobowości w depresji naczyniowej, wychodząc z założenia, że czynnikiem etiologicznym depresji są zmiany naczyniowe, a więc charakterystyka osobowości nie jest istotna. Jednak ponieważ obecny jest związek pomiędzy stresem psychospołecznym i powstawaniem naczyniowych czynników ryzyka, rola rodzaju osobowości wydaje się ważna. Oddone i wsp. (19) analizowali związek pomiędzy wsparciem społecznym, osobowością i depresją u starszych chorych z depresją i bez depresji. Stwierdzili, że u starszych chorych z depresją występuje większe nasilenie neurotyzmu, obniżenie ekstrawersji, otwartości i sumienności i ma to związek z obniżeniem wsparcia społecznego w czynnościach instrumentalnych oraz interakcjach społecznych. Subiektywne poczucie zmniejszonego wsparcia społecznego było czynnikiem mediującym pomiędzy osobowością i objawami depresji. Wyniki badania są istotne, ponieważ nie tylko wskazują na rolę cech osobowości w depresji o późnym początku, ale także rolę wsparcia społecznego.

Współczesna koncepcja dotycząca mechanizmów związanych z depresją naczyniową zwraca uwagę na zaburzenia koordynacji dróg limbiczno-korowych. W tym modelu części zlokalizowane grzbietowo, składające się z górnych struktur limbicznych regulują objawy poznawcze i uwagę (apatia, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia funkcji wykonawczych). Części zlokalizowane brzusznie tworzone przez struktury limbiczne, paralimbiczne i podkorowe odpowiadają za objawy somatyczne i autonomiczne. W tym modelu struktury grzbietowe wykazują hipometabolizm, natomiast struktury brzuszne – hipermetabolizm (ryc. 1). Związek pomiędzy objawami typowymi dla depresji i występowaniem zaburzeń funkcji wykonawczych sugeruje, że depresja o późnym początku, lekkie zaburzenia procesów poznawczych (MCI) i otępienie mogą znajdować się na jednym kontinuum. Zaburzenia funkcji poznawczych w depresji o późnym początku związane są z zaburzeniami pamięci, funkcji wzrokowo-przestrzennych, szybkości przetwarzania informacji i funkcji wykonawczych. Funkcje poznawcze występujące w depresji naczyniowej odpowiadają za niewydolność funkcjonowania społecznego.

Z punktu widzenia praktycznego najistotniejszym problemem jest oporność depresji występującej w wieku starszym na leczenie. Podobnie jak w leczeniu depresji w wieku średnim najbezpieczniejsze i najbardziej efektywne są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. citalopram, sertralina). U części chorych odnotowuje się pozytywną reakcję na leki o wpływie na dwa układy neuroprzekaźnictwa (np. wenlafaksyna, duloksetyna) lub specyficznie działające na układ dopaminergiczny (np. bupropion). W leczeniu depresji naczyniowej reakcja na leczenie jest niewielka, a objawy niepożądane – częste. Wśród nowych metod terapeutycznych stwierdzono efektywne działanie leków zmniejszających zmiany niedokrwienne w o.u.n. – neurotoksyczność spowodowaną nadmiarem wapnia (nimodypina), oraz agonistów dopaminy zwiększających przekaźnictwo dopaminergiczne (wpływ na D2) w obwodzie czołowo-podkorowym (pramipeksol). Wśród metod niefarmakologicznych, towarzyszących leczeniu lekami lub jako leczenia alternatywnego wykazano skuteczność terapii ukierunkowanej na rozwiązywanie problemów (20).

Podsumowując, depresje o późnym początku wykazują odmienną charakterystykę od depresji występujących w wieku średnim. Częste współwystępowanie z chorobami somatycznymi i negatywny wpływ na przebieg i możliwości leczenia tych chorób zmusza do uważnej analizy objawów i postawienia rozpoznania. W wieku starszym wystąpienie depresji u chorych z chorobą somatyczną zmniejsza możliwość jej stabilizacji i zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań (np. w nadciśnieniu tętniczym – udar). Rozpoznanie i umiejętne leczenie depresji nie tylko przynosi ulgę chorym, ale także przedłuża im życie.