|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10, s. 804-810
*Anna Zabost, Magdalena Klatt, Agnieszka Napiórkowska, Sylwia Brzezińska, Monika Kozińska, Dagmara Borkowska, Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kopeć
Częstość występowania gruźlicy lekoopornej w Polsce w 2008 roku. Porównanie badań z wynikami uzyskanymi w programach WHO z lat 1997-20041)
Drug resistant tuberculosis in Poland in 2008. Comparison with results from studies in WHO programs from 1997-2004
Zakład Mikrobiologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. nadzw. dr hab. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć Streszczenie
Wstęp. Wiedza o częstości występowania gruźlicy lekoopornej w populacji stanowi ważną informacje o epidemiologii choroby w danym kraju. Do chwili obecnej WHO opublikowało cztery światowe raporty przedstawiające występowanie gruźlicy z lekoopornością pierwotną i nabytą w 76 krajach. W Polsce częstość występowania gruźlicy lekoopornej była monitorowana od pierwszych lat chemioterapii. W okresie od 1997 do 2008 roku przeprowadzono 4 badania prospektywne obejmujące cały kraj. Cel pracy. Celem pracy było określenie częstości występowania lekooporności pierwotnej i nabytej szczepów M. tuberculosis wyizolowanych od chorych w Polsce w 2008 r. w porównaniu z wynikami uzyskanymi w poprzednich badaniach (1997, 2000, 2004 r.). Materiał i metody. Badaniami objęto 4365 chorych na gruźlicę, u których wyhodowano prątki w okresie od 01.01.2008 do 31.12.2008 roku. Dane o chorych zbierano w oparciu o wyniki rutynowych badań prowadzonych w krajowych laboratoriach prątka. Podział na grupy wiekowe, weryfikację i analizę danych wykonano zgodnie z zaleceniami WHO, wg przygotowanego własnego kwestionariusza. Oporność na 4 podstawowe leki określano na pożywce L-J oraz na pożywce płynnej z zastosowaniem automatycznego w systemu Bactec MGIT 960. Wyniki. Do badań zakwalifikowano 4314 chorych na gruźlicę, z czego 86,1% stanowiły przypadki nowo wykryte oraz 13,9% wcześniej leczone. Wśród chorych nowo wykrytych, prątki oporne na co najmniej jeden lek zostały wyhodowane od 165 chorych (4,4%). Większość chorych 112 (3%) wydalało prątki oporne na jeden lek. Oporności typu MDR stwierdzono u 18 chorych (0,5%), wśród których dominowała oporność na cztery leki (13 chorych – 0,3%). Wśród chorych wcześniej leczonych 79 (13,2%) wydalało prątki oporne na co najmniej jeden lek przeciwprątkowy. Oporność typu MDR stwierdzono u 34 chorych (5,7%), najczęściej dotyczyła ona oporności na 3 leki – SM+INH+RMP (12 chorych – 2,0%) i 4 leków –SM+INH+RMP+EMB (11 chorych – 1,8%). Wnioski. Wśród chorych nowo wykrytych 165 (4,4%) wydalało prątki oporne na leki, w grupie chorych wcześniej leczonych takich chorych było 79 (13,2%). Gruźlica typu MDR występowała częściej w grupie chorych leczonych (5,7%) niż w grupie chorych nowo wykrytych (0,5%). Słowa kluczowe: gruźlica, lekooporność pierwotna i nabyta, 2008 rok, Polska
Summary
Introduction. The knowledge of the prevalence of drug resistant tuberculosis in the population is important information about the epidemiology of the disease in the country. WHO has published three reports on the global incidence of primary and acquired resistance tuberculosis in 76 countries. In Poland, the incidences of drug-resistant tuberculosis have been monitored since the early years of chemotherapy. In the period from 1997 to 2008 were four prospective studies covering the whole country. The aim of this study was to determine the prevalence primary and acquired drug resistance of M. tuberculosis strains isolated from patients in Poland in 2008, compared with the results obtained in previous studies (1997, 2000, 2004). Material and methods. The material for the work was taken from 4365 tuberculosis patients excreting susceptible and drug resistant bacilli during the 12-months from 1st January to 31st December 2008. Data about patients were collected based on the results of routine diagnostic tests carried out in tuberculosis laboratories. Division by age group, verification and analysis of data was performed according to WHO recommendations. Drug susceptibility testing was performed on solid medium (L-J) by proportion method and liquid medium using the Bactec MGIT 960 system. Results. In this study we were included 4314 patients with tuberculosis (86.1% new and 13.9% treated cases). Among 3715 studied untreated patients 165 (4.4%) excreting drug resistant bacilli. In this group mono-resistance strains was dominated (112 patients – 3%). MDR-TB was found in 18 (0.5%) patients and bacilli resistant to 4 drugs in 13 patients (0.3%). Among previously treated patients 79 (13.2%) excreting drug resistant bacilli. MDR-TB was found in 34 patients (5.7%), bacilli resistant to 3 drugs SM+INH+RMP (12 patients – 2%) and 4 drugs SM+INH+RMP+EMB (11 patients – 1.8%). Conclusions. Among untreated patients 165 (4.4%) excreting drug resistant bacilli, in previously treated patients 79 (12.2%) excreting drug resistant bacilli MDR-TB was more often in untreated (5.7%) than previously treated patients (0.5%). Key words: tuberculosis, primary and acquired resistance, 2008, Poland
Wstęp
Szacuje się, że obecnie jedna trzecia populacji ludzkiej zakażona jest prątkiem gruźlicy (1). Czynnikami mającymi wpływ na niekorzystną sytuację epidemiologiczną gruźlicy na świecie jest występowanie szczepów opornych na leki przeciwprątkowe, współwystępowanie zakażenia wirusem HIV i M. tuberculosis complex, niedostateczna wykrywalność choroby. WHO przewiduje, że do 2020 roku około 1 miliard ludzi zakazi się gruźlicą, ponad 150 mln zachoruje, a 36 mln umrze z powodu gruźlicy (2).
Punktem zwrotnym w terapii gruźlicy było wprowadzenie w drugiej połowie XX wieku leków przeciwprątkowych. W tym czasie w wielu krajach zaobserwowano spadek wskaźników zapadalności i śmiertelności z powodu gruźlicy. Spadek zainteresowania chorobą, spowodował, że nadzór nad gruźlicą lekooporną został ograniczony, a zainteresowanie wielu służb zostało skierowane na inne choroby niż gruźlica (3, 4).
W latach 80. wraz z pojawieniem się wirusa HIV zauważono pogorszenie się sytuacji epidemiologicznej gruźlicy i gwałtowny wzrost zachorowań spowodowanych prątkami o oporności MDR (5, 6). Uruchomione zostały fundusze na badania epidemiologiczne nad gruźlicą, a na początku lat 90. WHO wraz z UIATALD rozpoczęło program monitorujący występowanie gruźlicy lekoopornej na świecie. W ramach programu wszystkie kraje zostały zobowiązane do prowadzenia badań nad częstością występowania opornych szczepów M. tuberculosis complex (7).
W Polsce w 2008 roku do Centralnego Rejestru Gruźlicy (CRG) zostało zgłoszonych 8081 przypadków zachorowań na gruźlicę, w tym 7052 chorych nowo wykrytych, wśród których u 5094 osób rozpoznanie zostało potwierdzone bakteriologicznie.
Według danych ze sprawozdań przesyłanych do CRG w poradniach p/gruźliczych w 2008 roku było zarejestrowanych 59 chorych, wydalających prątki oporne na leki (8).
Materiał i metody
Badaniami objęto 4365 chorych na gruźlicę, u których wyhodowano prątki gruźlicy wrażliwe i oporne na leki w okresie od 1 stycznia 2008 do 31 grudnia 2008 roku. Wyniki porównano z 3 badaniami z lat 1997, 2000, 2004, w których analizie poddano 10 913 chorych. Wszyscy chorzy byli analizowani pod kątem lekooporności pierwotnej i nabytej.
Kwestionariusz zawierał pytania o datę urodzenia chorego, płeć, narodowość, postać gruźlicy, datę rozpoczęcia leczenia, rodzaj zastosowanych leków. Część bakteriologiczna kwestionariusza zawierała pełne dane o wyhodowanym szczepie M. tuberculosis (czas wzrostu, rodzaj materiału z jakiego uzyskano hodowlę, wynik bakterioskopii, wynik testu lekooporności) (9).
Z nadesłanych w 2008 roku 4365 ankiet z analizy wyłączono 51 (1,2%) z powodu niepełnych danych chorego lub niewłaściwego typowania gatunku Mycobacterium. W analizowanej grupie chorych na gruźlicę było 3077 (71,3%) mężczyzn i 1237 (28,7%) kobiet.
Wyniki i dyskusja
Ważną rolę w nadzorze nad rozprzestrzenianiem się gruźlicy ma śledzenie dynamiki narastania oporności prątków oraz wdrożenie metod prewencji. Powietrzna transmisja gruźlicy sprawia, że jest ona trudna do ograniczenia i może być przenoszona przez ludzi pomiędzy krajami i kontynentami. Ludzie, zmieniając swoje miejsce pobytu, mogą przenosić chorobę w jej aktywnej lub latentnej postaci. Ocenia się, że każdego roku tylko z transportu lotniczego korzysta ponad 500 mln ludzi (10, 11).
Dużym problemem w leczeniu gruźlicy jest pojawienie się szczepów prątków jednocześnie opornych na kilka leków. Wiedza o częstości występowania gruźlicy opornej w populacji stanowi ważną informację o epidemiologii choroby w danym kraju. Do chwili obecnej WHO opublikowało trzy światowe raporty przedstawiające występowanie gruźlicy lekoopornej pierwotnej i wtórnej w 76 krajach (12, 13, 14).
W Polsce częstość występowania lekoopornej gruźlicy była monitorowana od pierwszych lat chemioterapii. Wyniki publikowane przez polskich autorów wykazują, że lekooporność pierwotna badana systematycznie od 1962 roku regularnie spadała aż do roku 1997 (15).
Częstość występowania gruźlicy w 2008 roku
Do badań zaklasyfikowano 4314 chorych na gruźlicę z całego kraju. Wśród nich 86,1% stanowiły przypadki nowowykryte oraz 13,9% wcześniej leczone. Wśród chorych 0,5% (19 chorych) stanowili imigranci, w tym 47,8% (11 osób) uchodźcy z Czeczenii.
Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 2,5:1. Wśród mężczyzn dominowali chorzy w wieku 45-54 (32,2%). Wśród kobiet 36,2% badanych miało więcej niż 65 lat. W analizowanej grupie było 17 dzieci – 11 chłopców i 6 dziewczynek, stanowili oni 0,4% chorych (tab. 1).
Tabela 1. Przedziały wiekowe wśród chorych na gruźlicę.
Analiza lekooporności pierwotnej
W grupie chorych nowo wykrytych gruźlicę płuc stwierdzono u 3488 chorych. U 175 chorych (5,0%) zdiagnozowano gruźlicę pozapłucną: gruźlicę opłucnej u 133 chorych (3,8%), u 32 (0,9%) gruźlicę układu moczowego, u 10 chorych (0,3%) gruźlicę układu nerwowego. Inne postacie gruźlicy pozapłucnej zdiagnozowano u 52 chorych (1,5%) nowo wykrytych.
Wśród 3715 chorych z gruźlicą nowo wykrytą, prątki oporne na co najmniej jeden lek zostały wyhodowane od 165 chorych (4,4%) (tab. 2).
Tabela 2. Lekooporność pierwotna w 2008 roku. Analiza wzorów oporności.
Większość chorych (112 = 3%) wydalała prątki oporne na jeden lek, wśród których dominowała oporność na izoniazyd (64 chorych – 1,7%). Nie stwierdzono występowania oporności tylko na sam etambutol.
Dwulekowa oporność występowała u 34 chorych, trójlekowa u 6, natomiast 4-lekową oporność stwierdzono u 13 chorych.
Zakażenie prątkami o oporności typu MDR stwierdzono u 18 chorych (0,5%), z dominującą opornością na cztery leki, którą stwierdzono u 13 chorych (0,3%). Dwóch chorych (0,05%) wydalało prątki oporne na INH+RMP+SM, oporność na dwa leki INH+RMP stwierdzono u 2 chorych (0,05%), a jeden chory (0,03%) wydalał prątki oporne na INH+RMP+EMB.
Z innych wzorów lekooporności najwięcej było chorych wydalających prątki jednocześnie oporne na streptomycynę i izoniazyd – 32 chorych (0,9%).
Analiza lekooporności nabytej
W grupie chorych wcześniej leczonych, gruźlicę płuc stwierdzono u 584 chorych. U 15 chorych (2,6%) zdiagnozowano gruźlicę pozapłucną: gruźlicę opłucnej u 8 chorych (1,4%), u 4 chorych (0,7%) gruźlicę układu moczowego, po jednym izolacie uzyskano z płynu mózgowo-rdzeniowego, węzła chłonnego i wymazu z rany.
Wśród 599 chorych analizowanych w badaniu 79 (13,2%) wydalało prątki oporne na co najmniej jeden lek przeciwprątkowy (tab. 3). Oporność na jeden lek stwierdzono u 32 (5,3%) chorych, wśród nich dominowała oporność na izoniazyd – 18 chorych (3,0%) i na streptomycynę – 13 chorych (2,2%). W grupie chorych uprzednio leczonych, podobnie jak w grupie chorych nowo wykrytych, nie stwierdzono oporności wyłącznie na EMB.
Tabela 3. Lekooporność nabyta w 2008 roku. Analiza wzorów oporności
MDR-Tb stwierdzono u 34 chorych (5,7%), najczęściej występowała oporność na 3 leki – SM+INH+RMP (12 chorych – 2,0%) i 4 leki – SM+INH+RMP+EMB (11 chorych – 1,8%). U 7 chorych (1,2%) wcześniej leczonych stwierdzono prątki gruźlicy oporne na INH+RMP, 4 chorych (0,7%) wydalało prątki oporne na INH+RMP+EMB.
Wśród pozostałych wzorów oporności najwięcej szczepów charakteryzowała jednoczesna oporność na streptomycynę i izoniazyd – 8 (1,3%) chorych wydalało prątki o takim wzorze oporności.
Z analizy całkowitej oporności na leki (udział poszczególnych leków we wszystkich wzorach oporności) wynika, że zarówno u chorych nowo wykrytych, jak i wcześniej leczonych dominowała oporność na INH – odpowiednio 117 (46,8%) i 63 (36,6%) szczepów, następnie na SM – odpowiednio 90 (36%) i 48 (27,9%) szczepów oraz na ryfampicynę – odpowiednio 26 (10,4%) i 37 (21,5%) szczepów. Najrzadziej występowała oporność na EMB – 17 szczepów (6,8%) u chorych nowo wykrytych i 24 szczepy (14,0%) u chorych uprzednio leczonych (ryc. 1). W innych krajach, np. w Austrii, Francji, Finlandii, Hiszpanii, dominującą opornością jest oporność na izoniazyd (podonie jak w Polsce) lub na streptomycynę (16).
 Ryc. 1. Całkowita oporność Mycobacterium tuberculosis na leki przeciwprątkowe izolowane od chorych nowo wykrytych i wcześniej leczonych.
Porównanie wyników lekooporności z 2008 roku z wynikami uzyskanymi w latach 1997-2004
Porównując wyniki uzyskane w kolejnych 4 badaniach lekooporność nabyta występowała częściej niż pierwotna (< 0,001). Podobne wyniki przedstawiono w pracach z innych krajów (17, 18, 19, 20). Jednocześnie liczba chorych wydalających prątki o oporności MDR występowała statystycznie znamiennie częściej u chorych wcześniej leczonych niż u nowo wykrytych (< 0,001) (tab. 4). Liczba chorych nowo wykrytych wydalających prątki o oporności MDR wahała się od 0,3% w 2004 do 1,15% w 2000 r.
Tabela 4. Porównanie wyników uzyskanych w kolejnych badaniach.
W analizowanym roku 2008 gruźlicę MDR stwierdzono u 52 chorych, w tym 24 chorych wydalało prątki oporne na 4 leki.
W analizowanych czterech badaniach lekooporności pierwotnej większość chorych z gruźlicą nowo wykrytą była zakażona prątkami opornymi na jeden lek. W roku 1997 takich chorych było 71 (2,4%), 2000 – 121 chorych (4,0%), w 2004 – 125 (4, 6%), w 2008 – 112 chorych (3,0%). Oporność na dwa leki występowała w 1997 roku u 21 chorych (0,7%), w 2000 roku u 40 chorych (1,4%), w 2004 roku u 22 chorych (0,8%), w 2008 roku u 34 chorych (0,9%). Oporność na trzy leki stwierdzono w 1997 roku u 14 pacjentów (0,4%), w 2000 roku u 10 (0,3%), w 2004 roku u 3 (0,1%), w 2008 roku u 6 (0,2%). Oporność na cztery leki w 1997 roku w tej grupie chorych nie została stwierdzona, natomiast w roku 2000 takich chorych było 15 (0,5%), w 2004 – 2 (0,1%), a w 2008 – 13 (0,3%) (ryc. 2).
 Ryc. 2. Opornośc na jeden lub więcej leków wśród chorych nowo wykrytych.
W grupie chorych wcześniej leczonych również największą liczbę stanowili chorzy wydalający prątki oporne na jeden lek; w 1997 roku było ich 77 (8,1%), w 2000 – 38 (5,6%), w 2004 – 39 (7,5%), w 2008 – 32 (5,3%). Kolejną grupę stanowili chorzy wydalający prątki oporne na 3 leki: 1997 – 46 (4,6%), 2000 – 33 (4,9%), 2004 – 26 (5,0%), 2008 – 18 (3,0%). Oporność na dwa leki występowała w 1997 roku u 32 chorych (3,2%), w 2000 u 26 (3,9%), w 2004 u 22 (4,0%), w 2008 u 18 (3,0%). Najmniej liczną grupę stanowili chorzy z prątkami opornymi na cztery leki: 1997 – 14 (1,4%), 2000 – 14 (2,0%), 2004 – 7 (1,3%), 2008 – 11 – 1,8%) (ryc. 3).
 Ryc. 3. Opornośc na jeden lub więcej leków wśród chorych wcześniej leczonych.
Obcokrajowcy w badaniach
Z wielu danych WHO wynika, że gruźlica lekooporna częściej występuje u imigrantów niż u ludności miejscowej (21, 22). W 2008 roku wyizolowano prątki gruźlicy od 23 chorych urodzonych poza granicami Polski i diagnozowanych w laboratoriach regionalnych. Imigranci stanowili niewielki odsetek w stosunku do chorych urodzonych w Polsce – 0,5% wszystkich chorych na gruźlicę (tab. 5). W analizowanej grupie najwięcej był uchodźców z Czeczenii – 11 (47,8%) i Wietnamu – 5 (21,7%) (tab. 6). Większość przebywała na terenie województwa mazowieckiego – 13 chorych (56,5%), kolejno podlaskiego – 3 chorych (15,5%), podkarpackiego i małopolskiego – po 2 chorych (9,4%) (ryc. 4). W analizowanej grupie 20 imigrantów było z gruźlicą nowo wykrytą, 3 chorych było wcześniej leczonych na gruźlicę. Tylko w jednym przypadku zdiagnozowano gruźlicę pozapłucną. Wśród 23 obcokrajowców 12 chorych (52,2%) prątkowało, z czego 2 (8,7%) obficie (AFB +++). Analizując wzory oporności 14 chorych (60,9%) wydalało prątki wrażliwe na 4 leki, 9 oporne na co najmniej jeden badany lek. Prątki o oporności MDR stwierdzono u 4 chorych (17,4%) pochodzących z Czeczenii, Armenii i Wietnamu. Dwóch chorych nowo wykrytych wydalało prątki oporne na cztery podstawowe leki.
Tabela 5. Liczba obcokrajowców w badaniach z 1997-2008 roku.
Tabela 6. Kraj pochodzenia 23 obcokrajowców analizowanych w badaniu z 2008 roku.
 Ryc. 4. Liczba obcokrajowców chorych na gruźlicę wg aktualnego miejsca zamieszkania w Polsce.
Wnioski
1. Wśród chorych nowo wykrytych w 2008 roku prątki oporne na leki stwierdzono u 165 (4,4%) chorych, w grupie chorych wcześniej leczonych takich chorych było 79 (13,2%).
2. W obu grupach chorych w 2008 roku w oporności na pojedyncze leki dominowała oporność na INH, następnie na SM i RMP.
3. We wszystkich 4 badaniach w latach 1997-2008 gruźlica typu MDR występowała częściej w grupie chorych wcześniej leczonych niż w grupie chorych nowo wykrytych.
4. We wszystkich czterech badaniach lekooporność pierwotna (3,2, 6,1, 5,8, 4,4%) występowała statystycznie istotnie rzadziej niż nabyta (16,8, 17,8, 18,0, 13,2%).
5. Wśród 23 obcokrajowców chorych na gruźlicę potwierdzonych mikrobiologicznie w 2008 roku prątki o oporności MDR stwierdzono u 4 chorych (17,4%).
1) Praca finansowana ze środków przeznaczonych na działalność statutową Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w ramach planu naukowego – temat nr 1 zadania badawczego nr 4. Piśmiennictwo
1. Raviglione MC: The TB epidemic from 1992 to 2002. Tuberculosis 2003; 83: 4-14.
2. WHO Global tuberculosis control 2010, http://whqlibdoc.who.int/publications/2010.
3. Neu HC: The crisis in antibiotic resistance. Science 1992; 257: 1064-1073.
4. Tuberculosis Research Committee. Primary drug resistance to the major anti-tuberculosis drugs in Japan. Tubercle 1970; 51: 152-171.
5. Raviglione MC, Snider DE Jr., Kochi A: Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273: 220-226.
6. Snider DE Jr., Raviglione M, Kochi A: Global burden of tuberculosis. [In:] Tuberculosis: pathogenesis, protection and control. ed Bloom BR, ASM Press, Washington 1994; 3-11.
7. WHO/IUATLD. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 71-89.
8. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2010 r. (red. M. Korzeniewska). IGiChP, Warszawa 2011.
9. WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Report No. 1. 1994-1997. Geneva 1997, WHO/TB/97.229.
10. Heymann SJ, Brewer TF, Wilson ME, Finebereg HV: The need for global; action against multidrug-resistant tuberculosis. JAMA 1999; 281: 2138-2140.
11. Watterson S, Wilson SM, Yates MD, Drobniewski FA: Comparison of three molecular assays for rapid detection of rifampin resistance in Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 1998; 36: 1969-1973.
12. WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Report No 1 1994-1997. Geneva 1997, WHO/TB/97/229
13. WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Report No 2 Prevalence and Trends. Geneva 2000, WHO/CDS/TB/2000.278
14. WHO Global Tuberculosis Control. Stop TB working group on DOTS-PLUS for MDR_TB. Geneva, Switzerland. WHO/HTM/TB/2004.341. World Health Organization. Global tuberculosis control 2004
15. Augustynowicz-Kopeć E, Zwolska Z, Jaworski A et al.: Częstość występowania gruźlicy lekoopornej w Polsce w 2000 r. w porównaniu z 1997 r. Pneumonol Alergol Pol 2002; 70: 193-202.
16. Surveillance of tuberculosis in Europe – Euro TB. Raport on tuberculosis cases notified in 2005. WHO Collaborating center for the Surveillance of tuberculosis in Europe, March 2007.
17. Fodor T, Vadasz I, Lorinczi I: Drug-resistant tuberculosis in Budapest. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 732-735.
18. Mester J, Vadasz I, Pataki G et al.: Analysis of tuberculosis surveillance in Hungary in 2000. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 966-973.
19. Chanteau S, Rasolofo V, Ramarokoto H et al.: Anti-tuberculosis drug resistance in Madagaskar in 1994-1995. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 405-410.
20. Geerlings WA, van Altena R, de Lange WCM et al.: Multidrug-resistant tuberculosis: long-term treatment outcome in the Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 764-785
21. Lambregts-van Weezenbeek CS: Drug-resistant tuberculosis. Eur Respir Mon 1997; 2, 4: 298-326.
22. Verver S, van Solingen DM, Borgdorff MW: Effect of screening of immigrants on tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 121-129.
otrzymano/received: 2011-08-18 zaakceptowano/accepted: 2011-09-14 Adres/address: *Anna Zabost Zakład Mikrobiologii IGiChP ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa tel./fax: (22) 431-21-82 e-mail: a.zabost@igichp.edu.pl Artykuł Częstość występowania gruźlicy lekoopornej w Polsce w 2008 roku. Porównanie badań z wynikami uzyskanymi w programach WHO z lat 1997-20041) w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |