Osteoporoza stanowi coraz większy problem zdrowotny, w związku ze starzeniem się populacji. Jedną z proponowanych metod prewencji i leczenia osteoporozy jest suplementacja wapnia samego lub z witaminą D.

Podstawą zalecania suplementacji wapnia i witaminy D, kobietom po menopauzie i mężczyznom po 65. roku życia jest metaanaliza Tanga i wsp. z 2007 roku, w której udokumentowano, że podaż wapnia 1200 mg/d samodzielnie lub w połączeniu z witaminą D 800 IU/d zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych.

Trzeba jednak podkreślić, że suplementacja wapnia i witaminy D nie wystarcza do optymalnej ochrony przed utratą masy kostnej wskutek osteoporozy i złamaniami osteoporotycznymi u osób z osteoporozą, u których doszło do złamań. Osoby te są obciążone nadal dużym ryzykiem złamania pomimo suplementacji i wymagają dodatkowo leczenia farmakologicznego osteoporozy. Suplementy wapnia i witaminy D w tej sytuacji zapewniają nie tylko odpowiednie zaopatrzenie organizmu w wapń i witaminę D, ale i maksymalną skuteczność terapii lekowej.

Stosowanie preparatów wapnia może być najprostszą i najtańszą z metod zapobiegania złamaniom kości u osób z osteoporozą, dlatego skuteczność jego suplementacji oceniano w licznych badaniach. Uzyskane dane nie są zgodne, a zasadność jego suplementacji w postaci soli wapnia budzi kontrowersje.

Metaanaliza 15 badań z randomizacją przeprowadzona przez Shea i wsp. w 2002 roku (1), w których oceniano wpływ suplementacji wapnia w ilości powyżej 400 mg/d (500-2000 mg/d) przez 1-4 lat, na BMD i ryzyko złamań kręgów i innych kości u kobiet po menopauzie (n = 1806), wykazała tylko niewielki korzystny wpływ na gęstość mineralną kości BMD (około 1,6-2%) stosowania suplementacji wapnia przez co najmniej 2 lata. Ryzyko złamania kręgów (oceniono w 5 badaniach, n = 576) było mniejsze u kobiet przyjmujących wapń w porównaniu z grupą kontrolną, ale różnica ta była statystycznie nieistotna. Nie stwierdzono także korzyści pod względem złamań pozakręgowych (oceniono w 2 badaniach, n = 222). Wyniki badań, w których oceniano wpływ suplementacji wapnia na BMD, w podgrupach wyodrębnionych ze względu na czas leczenia, rodzaj stosowanego związku wapnia (cytrynian albo węglan), a także dobową dawkę wapnia były niejednorodne i często sprzeczne.

Na podstawie metaanalizy Shea i wsp. sformułowano wniosek, że u kobiet po menopauzie sama suplementacja wapnia w ilości 500-2000 mg/d przez 1-4 lata ma niewielki korzystny wpływ na BMD i prawdopodobnie zmniejsza ryzyko złamań kręgów, ale oszacowanie wielkości tego efektu wymaga przeprowadzenia badań wśród znacznie większej liczby kobiet.

Ponowną próbę odpowiedzi na pytanie, czy wapń zmniejsza utratę masy kostnej związaną z osteoporozą i ryzyko złamań ale na znacznie większej liczbie osób, podjął Tang i wsp. w 2007 roku (2). W metanalizie uwzględniono 29 badań (n = 63 897, kobiety stanowiły 92%, średni wiek badanych wynosił 68 lat) z zastosowaniem samego wapnia (200-1600 mg/d) lub wapnia z witaminą D (200-800 IU/d), natomiast wykluczono badania, w których stosowano samą witaminę D.

Po średnio 3,5 roku leczenia sam wapń (9 badań, n = 6517) lub wapń z witaminą D (8 badań, n = 46 108) w porównaniu do grupy placebo, spowodował znamienną różnicę:

– zmniejszenie ryzyka złamań kości (o 12%). Efekt był większy w badaniach, w których pacjenci przyjęli powyżej 80% dawek (8 badań, n = 4508) suplementu w porównaniu z badaniami, w których odsetek był mniejszy (7 badań) (RRR 24% vs RRR 4%),

– mniejszą utratę BMD bliższego odcinka kości udowej o 0,54% (19 badań),

– mniejszą utratę BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa o 1,19% (16 badań).

Efekt leczenia nie zależał od płci, wieku i wcześniej przebytych złamań. Nie stwierdzono znamiennego wpływu dodatkowego przyjmowania witaminy D na ryzyko złamań.

Analiza w podgrupach wykazała statystycznie istotny większy efekt leczniczy w podgrupach: pensjonariuszy domów opieki społecznej, osób z małym wyjściowym spożyciem wapnia (poniżej 700 mg/d), osób w wieku powyżej 70 lat, osób przyjmujących wapń w dawce nie mniejszej niż 1200 mg/d oraz osób przyjmujących dodatkowo witaminę D w dawce powyżej 800 IU/d.

Wniosek z metaanalizy Tanga, że suplementacja wapnia samego lub w skojarzeniu z witaminą D, w porównaniu z placebo zmniejsza ryzyko złamania kości oraz utratę BMD mierzonej w odcinku bliższym kości udowej oraz odcinku lędźwiowym kręgosłupa, stał się podstawą zaleceń dla kobiet po menopauzie i mężczyzn w wieku powyżej 65 lat przyjmowania (ogółem w diecie i postaci suplementów) 1200 mg wapnia i 800-1000 IU/d witaminy D.

W prewencji i leczeniu osteoporozy zaleca się stosowanie wapnia w ilości co najmniej 1200 mg/d, ponieważ udokumentowano, że w tej dawce zmniejsza on ryzyko złamań. Dostarczenie takiej ilości wapnia wraz z pożywieniem u ludzi starszych (podatnych na złamania) może być trudne do osiągnięcia przez samą dietę (najczęściej z powodu nietolerancji mleka i jego przetworów i wtedy suplementacja solami wapnia jest zalecana, co obecnie wzbudza kontrowersje. Przyczyną tego jest metaanaliza Bollanda i wsp., której celem było wyjaśnienie, czy zalecana powszechnie suplementacja wapnia nie zwiększa ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (3).

Autorzy tej pracy wskazali, że podaż suplementów wapnia (bez jednoczesnego podawania witaminy D) w ilości co najmniej 500 mg/d jest związana z 30% wzrostem częstości występowania zawału (P = 0,035) i mniejszym (nieistotnym statystycznie) wzrostem ryzyka udaru mózgu (P = 0,11), umieralności (P = 0,18). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy we wzroście ryzyka łącznie zawału serca, udaru mózgu i/lub nagłego zgonu (P = 0,057).

Wyniki badań Bollanda i wsp. są sprzeczne z rezultatami opublikowanych badań obserwacyjnych i interwencyjnych (4, 5). Badania obserwacyjne sugerują, że wysokie spożycie wapnia może zmniejszać ryzyko rozwoju chorób naczyniowych, a interwencyjne wskazują, że suplementacja wapnia poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, korzystny wpływ na lipidy (wzrost HDL, obniżenie TCH), obniżenie masy ciała, zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Udokumentowano jednak, że u osób z niewydolnością nerek (w populacji dializowanej jak i bez dializ) podawanie wapnia (celem związania fosforanów) przyspiesza kalcyfikację naczyń i zwiększa śmiertelność.

Wyniki metaanalizy Bollanda wskazujące na zwiększone ryzyko zawału u ludzi stosujących suplementy wapnia, choć niewielkie, jest znaczące ze względu na dużą liczbę osób przyjmujących suplementy wapnia. Stały się one podstawą rozważań nad rolą wapnia w leczeniu osteoporozy i podejmowaniu decyzji o suplementacji solami wapnia w zalecanej ilości tj. 1200 mg/d. Wywołały one ponadto znaczny niepokój zarówno u pacjentów, jak i lekarzy, z powodu „szkodliwości wapnia”.

W sprawie stosowania suplementacji wapnia w ilości 1200 mg/d, po ukazaniu się pracy Bollanda stanowisko zajęło American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) (7). ASBMR podało, że po przeglądzie literatury dotyczącej wpływu wapnia na układ sercowo-naczyniowy, do chwili przeprowadzenia odpowiednich badań (zwłaszcza, że istnieje wiele prac, które nie wskazują na niekorzystny wpływ suplementacji wapnia w zalecanej ilości na układ sercowo-naczyniowy), u osób suplementowanych nie należy wapnia odstawiać. Powinno się uświadomić pacjentom, że u większości ludzi starych ryzyko związane ze stosowaniem suplementów wapnia przewyższa korzyści i przekonać, że spożywanie wapnia z dobrych źródeł dietetycznych jest najlepszą drogą uzupełniania jego niedoborów. Jednakże w przypadku niemożności zrealizowania zaleceń żywieniowych wapń należy suplementować.

Wydaje się zatem, że w obecnej chwili osoby z osteoporozą powinny dostarczać wapń do organizmu z pożywieniem. W polskiej diecie najbogatszym źródłem Ca jest mleko i jego przetwory. Wielu ludzi unika mleka z powodu zawartego w nim tłuszczu, który może przyspieszać rozwój chorób serca, zwłaszcza u osób z hipercholesterolemią. Chude 1% mleko i niskotłuszczowe przetwory mleczne są bezpieczne i zawierają dużo Ca. Ludziom cierpiącym na nietolerancję mleka i przetworów mlecznych z powodu niedoboru laktazy można zalecać spożywanie mleka wzbogaconego w laktazę albo jogurt. Inne pokarmy zawierają mniej Ca, chociaż dość znaczna ilość tego składnika występuje w konserwach łososia i sardynek, zwłaszcza jeżeli spożywane są z ośćmi. W zielonych warzywach (brokuły, szpinak, soja, fasola) zawartość Ca jest znacznie mniejsza niż w pokarmach mlecznych, a ponadto jest on gorzej przyswajany przez organizm (8).

W oparciu o dotychczasowe wytyczne leczenia osteoporozy, z punku widzenia lekarza praktyka, celowe wydaje się podkreślić, że wapń należy podawać w ilości co najmniej 1200 mg/d, zwracając uwagę na jego zawartość w dziennej racji pokarmowej, a po stwierdzeniu niedoborów suplementować solami wapnia do zalecanej wartości.

W populacji ludzi dorosłych niedobór witaminy D jest jednym z głównych czynników prowadzących do wzrostu ryzyka złamań wskutek zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej szkieletu i zwiększenia liczby upadków. Badania ostatnich lat wskazują, że stężenie 25 dihydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy 75 nmol/l tj.30 ng/ml optymalizuje gęstość mineralną kości, zmniejsza ryzyko upadków i złamań (8, 9, 10).

Witamina D, oprócz dobrze poznanego wpływu na homeostazę wapniową, gęstość minerału kostnego zwiększa liczbę i siłę komórek mięśniowych. Niedobór witaminy D prowadzi do osłabienia siły mięśni antygrawitacyjnych, siły uścisku i wydolności ruchowej pacjentów. Prawdopodobnie wpływa też na regulację pracy układu nerwowego. Na podstawie wielu badań zaobserwowano, że stężenie 25(OH)D w surowicy krwi poniżej 50 nmol/l jest związane ze wzrostem zaburzeń równowagi, a poniżej 30 nmol/l z obniżeniem siły mięśniowej. Takie objawy, jak trudności z wstawaniem z krzesła, wchodzeniem na schody i bóle mięśniowe są już klinicznymi symptomami miopatii osteomalacyjnej, czyli dużego niedoboru witaminy D.

Wpływ witaminy D na funkcję mięśni szkieletowych (głównie proksymalnych) wynika z wiązania się jej aktywnego metabolitu – 1,25(OH)₂ D z receptorem jądrowym VDR komórek mięśniowych i stymulacji biosyntezy białek odpowiedzialnych za wzrost tych komórek, czego naturalną konsekwencją jest wzrost siły mięśni (10, 11).

W badaniach prospektywnych, które podsumował w swojej pracy Bischoff-Ferrari (12), wykazano korzystne działanie witaminy D w prewencji upadków i złamań przy dziennej podaży 700-800 IU cholekalcyferolu, zapewniających odpowiednie zaopatrzenie organizmu w witaminę D mierzone stężeniem 25(OH)D w surowicy (74-110 nmol/l).

Sprawdzianem skuteczności terapeutycznej leku stosowanego w osteoporozie, jest redukcja nowych złamań, a nie tylko przyrost BMD (13).

Witamina D. W dotychczas przeprowadzonych kilku badaniach na dużych populacjach pacjentów, w celu oceny wpływu leczenia samą witaminą D na częstość złamań uzyskano kontrowersyjne wyniki. Lips i wsp. (14) w podwójnie ślepej próbie (podaż 400 IU vs placebo przez trzy i pół roku po 70. roku życia) nie uzyskał zmniejszenia częstości złamań szyjki kości udowej, ani kości obwodowych, pomimo znacznego wzrostu BMD. Podobnie Meyer i wsp. (21) w podwójnie ślepej próbie podając ludziom starym przebywającym w domach opieki przez 2 lata doustnie 5 ml tranu zawierającego 400 IU wit. D, a w grupie placebo tranu w ilości 5 ml bez wit. D, nie uzyskał znamiennego statystycznie zmniejszenia częstości złamań w żadnej z lokalizacji. Natomiast Heikiheimo (16) stosując witaminę D domięśniowo (w dawce od 150 000 do 300 000 IU w ciągu roku przez 5 lat u osób starych), wykazał zmniejszenie wskaźnika złamań kończyny górnej, żeber u ponad 26%, a Trivedi i wsp. (17), podając wit. D doustnie (w dawce 100 000 IU co 4 miesiące osobom starszym narażonym na złamania) udokumentowali zmniejszenie o 33% ryzyka pierwszego złamania (kości udowej, trzonów kręgowych, nadgarstka/przedramion) oraz korzystne działanie wit. D na zmniejszenie ryzyka złamań.

Witamina D z wapniem. Skuteczność terapii złożonej z preparatów wit. D i wapnia podawanych w celu zmniejszenia ryzyka złamań kostnych potwierdzono w licznych badaniach. Chapuy i wsp. (18) zaobserwowali redukcję częstości złamań szyjki kości udowej o 52%, a złamań poza obszarem kręgosłupa o 32% w populacji kobiet starszych (średnia wieku 84 l.) leczonych przez 36 miesięcy wapniem w dawce 1200 mg/dobę + 800 IU witaminy D lub placebo. Ten sam autor (25) prowadząc projekt badawczy o założeniach zbliżonych, czyli podając taką samą dawkę wit. D i wapnia w porównaniu z placebo (w stosunku 2:1), uzyskał zmniejszenie względnego ryzyka złamania biodra tylko w grupie leczonych kobiet.

Dawson-Hughes (20) w badaniu obejmującym kobiety i mężczyzn po 65. roku życia, przyjmujących 500 mg wapnia i 700 IU witaminy D na dobę w porównaniu z placebo, wykazał zmniejszenie częstości złamań poza kręgosłupem o ponad połowę (58%).

W roku 2005 opublikowano wyniki dwóch badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, w których poddano w wątpliwość zmniejszenie ryzyka złamań u osób otrzymujących 800 IU witaminy D i 1000 mg wapnia na dobę. U starszych kobiet otrzymujących łącznie wit. D i wapń w stosunku do grupy kontrolnej (21) oraz u starszych kobiet i mężczyzn otrzymujących tylko wapń albo tylko wit. D lub wapń i wit. D łącznie – w porównaniu do placebo (22) – również nie odnotowano zmniejszenia ryzyka złamań. Nie obserwowano też zmniejszenia ryzyka złamania szyjki kości udowej u kobiet po menopauzie otrzymujących 400 IU wit. D i 1000 mg wapnia w ramach programu Womens Health Initiative (WHI) (23). Rozbieżności przytoczonych wyników badań klinicznych wynikają prawdopodobnie zarówno ze stosowanej dawki leków, jak i jednoczesnej suplementacji wapnia.

Bischoff-Ferrari i wsp. przeprowadzili metaanalizę opublikowanych w ostatnich kilkunastu latach badań oceniających skuteczność suplementacji wit. D w skojarzeniu z wapniem lub monoterapii – w porównaniu z samym wapniem bądź placebo – w profilaktyce złamań bliższego końca kości udowej oraz złamań pozakręgowych u pacjentów powyżej 60. roku życia. Doszli oni do wniosku, że suplementacja wit. D w dawce 700-800 IU/d – sama lub w połączeniu z wapniem – zmniejsza ryzyko złamania bliższego końca kości udowej o 26%, a złamania pozakręgowego o 23% w stosunku do podawania samego wapnia bądź placebo u osób starszych zarówno żyjących w społeczeństwie, jak i u pensjonariuszy domów opieki społecznej. Potwierdzono także, że względne ryzyko złamań szyjki kości udowej i złamań pozakręgowych koreluje ze stężeniem 25(OH)D w surowicy (24).

Oceniając ryzyko złamań w zależności od podaży wit. D, należy uwzględnić również przestrzeganie zaleceń odnośnie przyjmowania wit. D i wapnia przez uczestników badań (compliance, adherence) (17). Analiza złamań szyjki kości udowej w różnych badaniach klinicznych, z uwzględnieniem rzeczywistej ilości wit. D przyjmowanej przez uczestników obserwacji (czego wykładnikiem jest stężenie 25(OH)D w surowicy krwi), została przedstawiona w pracy Bischoff-Ferrari w 2007 roku. Opracowanie to wykazuje, że pacjenci słabo stosują się do zaleceń lekarskich, co skutkuje zbyt niskim stężeniem 25(OH)D w surowicy krwi (poniżej 75 nmol/l = 30 ng/ml) i sprzyja złamaniom (12).

Odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D zmniejsza ryzyko złamań poprzez wpływ na parametry wytrzymałości mechanicznej kości oraz stan układu mięśniowo-nerwowego, zapobiegając upadkom.

Odpowiednia podaż wapnia jest niezbędna do prawidłowej mineralizacji kośćca oraz przyczynia się do utrzymania optymalnej masy kostnej.

Zalecane spożycie wapnia u osób po 50. roku życia wynosi 1200 mg/d. Głównym źródłem wapnia w diecie są mleko i jego przetwory.

W przypadku ograniczenia spożycia produktów mlecznych zaleca się suplementację wapnia z wykorzystaniem soli wapniowych. Najczęściej stosuje się Calcium carbonicum i Calcium gluconicum. Różnią się one między sobą zawartością Ca elementarnego. Największa ilość elementarnego Ca (ok. 40%) znajduje się w węglanie wapniowym. Po spożyciu reaguje on w żołądku z kwasem solnym i zamienia się w chlorek wapnia, który jest najlepiej przyswajalnym związkiem Ca. Zaleca się raczej preparaty węglanu wapniowego, a nie chlorku, który ma działanie zakwaszające, co niekorzystnie wpływa na mineralizację kości. Inne preparaty zawierają mniejsze ilości wapnia – mleczan wapnia 13%, a glukonian wapnia 9% elementarnego Ca.

Niepożądanym skutkiem, zwłaszcza podczas suplementacji Ca przez podaż węglanu wapnia, są zaparcia. Można im zapobiegać, kojarząc węglan wapnia z preparatami magnezu lub stosując łagodne środki przeczyszczające. Mogą wystąpić również objawy dyspeptyczne oraz suchość błon śluzowych.

Bardzo duża podaż Ca może zmniejszać absorpcję innych minerałów, szczególnie żelaza. W świetle nowych danych nie stanowi to jednak poważnego problemu.

Preparaty soli wapnia są przeciwwskazane u osób z aktywną kamicą nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.

Witamina D zmniejsza ryzyko złamań, działając na kość nie tylko przez regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej i bezpośredni wpływ na osteoblasty ale także przez komórki mięśniowe i nerwowe – zmniejszając ryzyko upadku. Powszechne niedobory witaminy D w populacji osób zdrowych wskazują na konieczność suplementacji populacji, celem zmniejszenia ryzyka złamania. Natomiast niedobory wit. D u osoby chorej wymagają leczenia wit. D lub jej metabolitami z uwzględnieniem przyczyny powstania zaburzeń (25).

Przyczyna. Przyczyną niedoboru witaminy D w zdrowej populacji Polski jest zmniejszenie syntezy skórnej (związane z szerokością geograficzną, procesami starzenia, stosowaniem filtrów przeciwsłonecznych, stylem życia), a także niedostateczna podaż witaminy D z pożywieniem.

Cel. Suplementacja witaminą D ma na celu zapewnienie poziomu 25(OH)D w surowicy wyższego niż 30 ng/ml.

– Ekspozycja na słońce.

– Podawanie wit. D doustnie.

– Suplementacja skojarzona (naświetlanie skóry i podaż wit. D.).

– Optymalne warunki ekspozycji skóry na promieniowanie UV w Polsce występują od maja do września. Czas przebywania na słońcu konieczny do dostatecznej syntezy witaminy D wynosi 20 minut dziennie (bez stosowania filtrów ochronnych); wystarczająca jest ekspozycja twarzy, rąk i przedramion (tj. 15% powierzchni ciała). Alternatywnym sposobem wykorzystania syntezy skórnej może być naświetlanie lampą UVB (1 dawka rumieniowa 2-3 razy w tygodniu).

– Podawanie wit. D doustnie (minimum 800-1000 j.m./dobę) jest niezbędne w okresie niedostatecznej syntezy skórnej, tj. w Polsce od października do kwietnia.

– Witaminę D (minimum 800-1000 j.m./dobę) należy podawać wszystkim osobom unikającym ekspozycji skórnych oraz osobom po 65. roku życia przez cały rok ze względu na obniżoną syntezę skórną oraz udowodnione działanie przeciwzłamaniowe i przeciwupadkowe (tab. 1).

Deficyty i niedobory witaminy D mogą powstać nie tylko z powodu niedostatecznej syntezy skórnej czy niskiej podaży w diecie, ale także na skutek: zaburzonego wchłaniania w przewodzie pokarmowym, zmniejszonej hydroksylacji (niewydolność wątroby, nerek), (tab. 2), nadmiernego katabolizmu (leki przeciwdrgawkowe) oraz zmniejszenia wrażliwości tkanek docelowych na 1,25(OH)₂D (krzywica wit. D-oporna typ II).

W przypadkach niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne lub za małej podaży witaminy D w diecie podaje się ją doustnie. U osób nieprzestrzegających zaleceń lub nietolerujących doustnego przyjmowania leków witaminę D można podawać parenteralnie.

U chorych z zaburzonym wchłanianiem w przewodzie pokarmowym, witaminę D podaje się w dużych dawkach doustnie lub pozajelitowo (postać niedostępna w Polsce). Dobre efekty leczenia niedoborów wit. D w tej grupie osób, podobnie jak u osób z otyłością skojarzoną z deficytem witaminy D, uzyskuje się poprzez stymulację syntezy skórnej wykorzystując sztuczne źródła promieniowania UVB z monitorowaniem poziomu 25(OH)D co 3 miesiące (tab. 3).

U chorych z dysfunkcją wątroby lub nerek stosuje się aktywne metabolity witaminy D; w razie niedoboru kalcydiolu z przyczyn wątrobowych – kalcyfediol, a w razie niedoboru kalcytriolu z przyczyn nerkowych – alfakalcydiol (tab. 2, tab. 4).

Rozpoznanie niedoborów wit. D upoważnia do stosowania znacznie większych dawek wit. D (leczniczych), zróżnicowanych w zależności od stopnia niedoboru (tab. 3). Dawka lecznicza w niedoborach ciężkich to co najmniej 5000 IU/d ÷ 10000 IU/d (około 50 000 IU/tydzień), w lekkim i średnim 2000 ÷ 3000 IU/d, a czas jej podaży to 1-3 miesiące (w zależności od stopnia niedoboru). Po osiągnięciu optymalnego stężenia 25(OH)D można przejść na dawkę podtrzymującą. W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie 25(OH)D w surowicy, a przy ciężkich niedoborach pomocne jest monitorowanie stężenia wapnia, aktywności fosfatazy alkalicznej oraz wydalania dobowego wapnia (kalciurii).

– Siła działania wit. D₂ jest mniejsza o 30% w porównaniu z wit. D₃.

– Dobową dawkę wit. D można podawać alternatywnie w odpowiednich dawkach: co tydzień, co 2 lub 4 tygodnie (kumuluje się ona w organizmie), gdyż zapewnia to lepsze stosowanie się do zaleceń lekarskich (compliance).

– Dawka suplementacyjna wit. D powinna być większa u ludzi starych, z otyłością, zamieszkujących północne regiony świata, w okresie jesienno-zimowym, u osób o ciemnym zabarwieniu skóry, używających kremów ochronnych przed UVB, cierpiących na inne schorzenia zaburzające metabolizm wit. D.

– Kalcytriol i alfakalcydol są niewskazane do uzupełniania niedoborów wit. D w zdrowej populacji. Mają one zastosowanie w zaburzeniach hydroksylacji wit. D wskutek przewlekłej choroby wątroby lub nerek.

– Witaminę D należy podawać razem z posiłkiem, ponieważ jest ona wtedy lepiej wchłaniana.