W XVI wieku ukazał się pierwszy opis tętniaka aorty brzusznej podany przez anatoma Vesaliusa (1). W pierwszej połowie XX wieku podejmowano mało skuteczne próby leczenia tętniaków aorty brzusznej różnymi metodami chirurgicznymi. Dopiero w 1951 roku Dubost przeprowadził pierwszą udaną operację tętniaka z rekonstrukcją aorty za pomocą naczyń pobranych ze zwłok (2). Obecnie stosowana operacja tętniaka aorty brzusznej z użyciem sztucznej protezy naczyniowej została opisana przez O. Creecha w 1966 roku (3). W związku z wydłużającym się czasem życia, postępem w diagnostyce i wczesnym wykrywaniem tętniaków znacznie wzrosła liczba chorych, którzy wymagają leczenia tego schorzenia (4-7). Odpowiednio wczesne rozpoznanie tętniaka jest bardzo ważne z powodu zagrożenia pęknięciem i prawdopodobieństwa zgonu chorego. W ostatnich latach nastąpił ogromny przełom w leczeniu chorych z tętniakiem aorty brzusznej.

Tętniakiem nazywamy poszerzenie tętnicy o co najmniej 50% w stosunku do wartości prawidłowej. Z praktycznego punktu widzenia tętniakiem w odcinku podnerkowym określamy poszerzenie aorty w wymiarze poprzecznym większe niż 3 cm. Tętniak prawdziwy stanowi rozszerzenie tętnicy – jego ściany zawierają wszystkie warstwy ściany naczynia w odróżnieniu od tętniaka rzekomego, który powstaje w wyniku uszkodzenia naczynia i początkowo jest jedynie wynaczynieniem krwi, wokół którego znajdują się okoliczne tkanki (8).

Tętniaki aorty brzusznej występują 4-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, rozwijają się zwykle po 55. roku życia. Częstość występowania tętniaków znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Wśród mężczyzn powyżej 65. roku życia u 4-7,6% można spodziewać się tego rozpoznania (9-13). Do czynników ryzyka należą: starszy wiek, płeć męska, dodatni wywiad rodzinny, palenie tytoniu, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych, choroba niedokrwienna serca. Ostatnio badania genetyczne wykazały związek występowania tętniaków z odmianami chromosomu 9p21. Więcej tętniaków występuje u ludzi rasy białej (14-17).

Tętniak między 30 i 55 mm średnicy przyrasta średnio od 2 do 3 mm rocznie. Większy wymiar poprzeczny tętniaka łączy się z szybszym zwiększaniem średnicy (16, 17). Najgroźniejszym powikłaniem jest pęknięcie, które ma ścisły związek z wielkością tętniaka. Przyjmuje się, że w TAB średnicy 50-59 mm dojdzie do pęknięcia w ciągu jednego roku u 1 do 11% chorych. W tętniakach średnicy 60-69 mm pęknięcie wystąpi w 10 do 22% przypadków, a przy średnicy powyżej 70 mm u 30-33% chorych (18). Umiera 78% chorych z pęknięciem TAB z tego 3/4 przed dotarciem do szpitala (19). Równocześnie u chorych z TAB w 16-20% występują tętniaki tętnic biodrowych wspólnych. Inne, poza średnicą tętniaka, czynniki zwiększające ryzyko pęknięcia to: płeć żeńska, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, szybkie powiększanie się tętniaka, POChP (niska wartość FEV₁). Również zwiększone ryzyko pęknięcia występuje u chorych po przeszczepieniu narządów (wpływ leczenia immunosupresyjnego) (20).

Tętniaki aorty powstają w wyniku procesu degenerującego ścianę, u podłoża którego (jak wcześniej uważano), nie leżą zmiany miażdżycowe. Wytrzymałość ściany aorty jest zależna od włókien mięśni gładkich jak również koncentrycznie ułożonych warstw elastyny i kolagenu. W prawidłowej aorcie liczba warstw elastyny spada w kierunku obwodowym z 60-80 warstw w początkowym odcinku aorty piersiowej do 28-32 w odcinku podnerkowym, co usposabia do powstawania tętniaków o tej lokalizacji. Zauważono, że zawartość kolagenu i elastyny w aorcie podnerkowej jest znacznie mniejsza niż w aorcie piersiowej. Oprócz tego stwierdzono w obrazie histologicznym ściany tętniaków fragmentację i degenerację warstw elastyny. W powstawaniu tętniaków aorty brzusznej prawdopodobnie ważną rolę odgrywają niektóre enzymy proteolityczne. Istnieją liczne doniesienia dokumentujące zwiększoną ilość i aktywność metaloproteinaz w ścianie tętniaka (szczególnie MMP-9). Pewną rolę w tworzeniu tętniaków aorty brzusznej odgrywają prawdopodobnie również warunki hemodynamiczne przepływu krwi w pobliżu rozwidlenia na tętnice biodrowe oraz aktywny lokalnie odczyn autoimmunologiczny. Nie można również wyłączyć roli reakcji zapalnej na bakterie znajdowane w ścianie tętniaka (19-21).

Tętniaki aorty brzusznej w większości są tętniakami wrzecionowatymi, rzadziej występują tętniaki workowate. Wyróżnia się tętniaki: bezobjawowe – wykrywane zwykle przypadkowo podczas badania fizycznego lub przy okazji badań obrazowych, niekiedy sam chory zwraca uwagę na tętnienie w jamie brzusznej; objawowe – często z powodu szybkiego powiększania się tętniaka manifestującego się bólem w nadbrzuszu lub w okolicy lędźwiowej, uczuciem pełności w nadbrzuszu i rzadko wymiotami spowodowanymi uciskiem tętniaka na dwunastnicę; oraz pęknięte objawiające się silnym bólem i często wstrząsem. Można również wyodrębnić tętniaki zapalne, zakażone i rzekome (18).

Tętniak zapalny charakteryzuje się znacznie grubszą ścianą, włóknieniem zaotrzewnowym i zrostami między tętniakiem a otaczającymi go narządami. Zwykle pogrubienie nie dotyczy ściany tylnej i z tego powodu tętniaki zapalne pękają podobnie jak inne tętniaki w miarę wzrostu średnicy. Przyczyna nie jest znana (22, 23). Z powodu obecności w ścianie tętniaka i w otaczających zmianach włóknistych nacieków limfocytarnych i monocytarnych prawdopodobnie mechanizm immunologiczny odgrywa istotną rolę w powstawaniu tej patologii. Tętniaki zapalne stanowią około 5% wszystkich podnerkowych TAB. Chorzy często skarżą się na bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej. Mogą gorączkować, mieć podwyższone OB i CRP oraz może wystąpić istotny spadek wagi ciała. Rozpoznanie tętniaka zapalnego można postawić na podstawie TK, w której zwykle widoczne jest znaczne pogrubienie ściany tętniaka i niekiedy widoczny zastój moczu w nerkach. Pierwszym objawem tętniaka zapalnego aorty brzusznej może być utrudnienie odpływu moczu spowodowane wciągnięciem moczowodów w obszar włóknienia zaotrzewnowego. Zdarza się, że chorzy z tego powodu są kierowani do oddziałów urologicznych przed właściwym rozpoznaniem tętniaka. Leczenie za pomocą operacji otwartej jest znacznie utrudnione z powodu nacieku zapalnego, w który często są wciągnięte sąsiadujące pętle jelitowe. Wyłączenie tętniaka z krążenia metodą wewnątrznaczyniową jest znacznie łatwiejsze o ile istnieją warunki do wprowadzenia stentgraftu. Jednak ustępowanie nacieku zapalnego włącznie z poprawą odpływu moczu po zabiegu wewnątrznaczyniowym jest niepewne (24, 25). Korzystny wpływ na zmiany zapalne przed operacją może mieć leczenie immunosupresyjne.

Tętniak zakażony – rzadko występujący, poniżej 1% wszystkich tętniaków aorty brzusznej. Spowodowany jest przez zmiany degeneracyjne ściany aorty będące wynikiem zakażenia w tej okolicy. Najczęstszymi patogenami są bakterie Salmonella i Staphylococcus aureus. Wcześniej zwykle przyczyną była kiła układowa i zatory bakteryjne w przebiegu zapalenia wsierdzia. Leczenie jest trudne i bardzo podobne do stosowanego w zakażeniach protez naczyniowych w tej lokalizacji. Istnieje kilka możliwości: a) wycięcie tętniaka z podwiązaniem aorty i tętnic biodrowych wspólnych z zapewnieniem ukrwienia kończyn dolnych przez podskórnie umieszczone przeszczepy podobojczykowo-udowe; b) wycięcie tętniaka z odtworzeniem in situ układu tętniczego za pomocą protezy naczyniowej z solami srebra lub srebrem metalicznym zwiększającymi odporność sztucznego materiału na zakażenie, mogą również być stosowane protezy pokrywane antybiotykiem (rifampicina); c) odtworzenie tętnic za pomocą autogennych żył udowych; d) aorty z tętnicami biodrowymi pobranymi ze zwłok. Równocześnie stosowane jest dożylne podawanie antybiotyków (19).

Tętniak rzekomy – powstaje zwykle w miejscu uszkodzenia ściany aorty np. podczas zabiegów kardiologicznych związanych z instrumentacją wewnątrznaczyniową, w miejscu wcześniejszych zespoleń naczyniowych. Najlepszym sposobem leczenia, o ile istnieją odpowiednie warunki anatomiczne, jest metoda wewnątrznaczyniowa z wprowadzeniem stentgraftu (26).

Do rozponania TAB często dochodzi podczas badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej wykonywanych z innych niż podejrzenie obecności tętniaka powodów. Niekiedy chory zgłasza się do lekarza zaniepokojony nadmiernym wyczuwanym przez niego tętnieniem w jamie brzusznej (19). Rozpoznanie tętniaka przez lekarza badającego jamę brzuszną nie jest częste. Obecnie w wielu krajach wprowadza się ultrasonograficzne badania przesiewowe. Zwykle jednorazowe badanie w wieku 60-65 lat jest wystarczające i pozwala na uniknięcie pęknięcia tętniaka do końca życia (10, 27).

Przy podejrzeniu TAB poza badaniem fizycznym konieczne jest wykonanie USG. O ile w USG tętniak osiągnął rozmiary kwalifikujące chorego do leczenia zabiegowego, wskazane jest wykonanie TK lub rezonansu magnetycznego.

Z wywiadu można uzyskać od chorego informacje dotyczące czynników ryzyka wystąpienia TAB oraz ważnych danych potrzebnych do oceny ryzyka podczas leczenia za pomocą operacji otwartej lub zabiegu metodą wewnatrznaczyniową. Również bardzo ważny jest wywiad rodzinny, gdyż stwierdza się znacznie częstsze występowanie TAB wśród osób blisko spokrewnionych.

Podczas badania przedmiotowego można wykryć tętniący guz w jamie brzusznej. Możliwość palpacyjnego stwierdzenia TAB zależy głównie od jego rozmiarów i stopnia odżywienia chorego. U osób szczupłych podczas obmacywania jamy brzusznej można niekiedy prawidłową aortę uznać za TAB.

Wykryty podczas palpacji TAB należy różnicować z guzem nowotworowym zlokalizowanym w przestrzeni zaotrzewnowej lub jamie otrzewnej. Te wątpliwości można zwykle łatwo rozstrzygnąć za pomocą USG, TK czy rezonansu magnetycznego.

Najcenniejszym badaniem we wczesnym wykrywaniu tętniaków jest ultrasonografia, która dość dokładnie pozwala określić umiejscowienie, średnicę, stosunek tętniaka do tętnic nerkowych czy obecność tętniaków w tętnicach biodrowych. Jest również najlepszym badaniem w monitorowaniu rozmiarów w przypadku małych TAB nie kwalifikowanych jeszcze do leczenia interwencyjnego. W przypadku kwalifikowania chorego do zabiegu zwykle wskazane jest w operacjach otwartych i konieczne w zabiegach wewnątrznaczyniowych wykonanie TK (ryc. 1 i ryc. 2). W metodzie wewnątrznaczyniowej na podstawie TK nieodzowne jest wcześniejsze przed zabiegiem zaplanowanie odpowiedniego co do rozmiarów stentgraftu. Równorzędnym badaniem pod względem oceny tętniaka jest rezonans magnetyczny.

Zasadniczym celem leczenia TAB jest zapobiegnięcie, często śmiertelnemu, powikłaniu jakim jest pęknięcie tętniaka. Na podstawie przeprowadzonych dużych programów badawczych UK Small Aneurysm Trial (28) i amerykańskiego Aneurysm Detection and Management study (ADAM) (29) przyjęto za granicę bezpieczeństwa i wskazanie do zabiegu wymiar poprzeczny TAB 55 mm. Dla kobiet oraz dla mężczyzn z podwyższonym ryzykiem pęknięcia przyjęto 50 mm. Wyróżniamy dwie zasadnicze metody leczenia zabiegowego:

1) Operacja tradycyjna z rozległym otwarciem jamy brzusznej i zastąpieniem zmienionego odcinka aorty sztuczną protezą naczyniową (ryc. 3). Podczas kwalifikacji chorego należy dokładnie ocenić stan układu krążenia, wydolność oddechową, wydolność nerek oraz stan tętnic zaopatrujących mózg i na tej podstawie zadecydować o wyborze postępowania i przygotowaniu przedoperacyjnym. U niektórych chorych przed operacją TAB zachodzi konieczność wykonania plastyki tętnic wieńcowych lub poprawy przepływu przez tętnice szyjne za pomocą operacji lub wszczepienia stentu. Możliwe powikłania: krwotok śród- i pooperacyjny, powikłania kardiologiczne, niewydolność oddechowa, niedokrwienie kończyn dolnych, niedokrwienie okrężnicy, ostra niewydolność nerek w wyniku spadku ciśnienia krwi podczas operacji lub jatrogennego uszkodzenia tętnic nerkowych, uszkodzenie moczowodów, zakażenie protezy naczyniowej. Śmiertelność okołooperacyjna w metodzie otwartej waha się w zależności od ośrodka w granicach 1,2-5,6% w operacjach planowych (28, 30-32).

2) Zabieg wewnątrznaczyniowy z wszczepieniem stentgraftu z dostępu przez tętnice udowe (ryc. 4). Stentgraft jest protezą naczyniową połączoną z rodzajem rusztowania metalowego (stal lub nitinol) wprowadzaną pod kontrolą aparatu rentgenowskiego do układu tętniczego za pomocą specjalnego zestawu skonstruowanego do tego celu, z którego jest następnie uwalniany po osiągnięciu docelowej lokalizacji. Leczenie wewnątrznaczyniowe z wszczepieniem stentgraftu ma na celu wyłączenie worka TAB z przepływu krwi i zabezpieczenie chorego przed pęknięciem tętniaka. Pozwala na uniknięcie chirurgicznego preparowania aorty, poprzecznego jej zamknięcia oraz otwarcia i szycia zmienionej chorobowo ściany naczynia. Zwykle stosuje się stentgraft rozwidlony z odnogami wchodzącymi do tętnic biodrowych. Odpowiednie uszczelnienie stentgraftu jest osiągane przez dociskanie protezy naczyniowej powyżej tętniaka do ściany aorty i poniżej do ścian tętnic biodrowych przez metalowe stenty stanowiące integralną część stentgraftu (ryc. 5 i ryc. 6). Stentgraft składający się z dwóch lub trzech części jest wprowadzany przez chirurgicznie odsłonięte tętnice udowe. Metoda ta łączy się dość częstym występowaniem zwykle niegroźnych powikłań. Najważniejsze z nich to różnego typu przecieki krwi do worka tętniaka oraz zakrzepica odnogi stentgraftu. Wyróżniamy cztery zasadnicze typy przecieków: I – przeciek do worka tętniaka w miejscach przylegania stentgraftu do ściany aorty powyżej tętniaka (przeciek proksymalny) oraz w miejscu przylegania do ściany tętnic biodrowych (przeciek dystalny); II – wsteczny napływ przez tętnice lędźwiowe, tętnicę krezkową dolną lub tętnicę biodrową wewnętrzną; III – przeciek zależny od stentgraftu – rozłączenie się poszczególnych modułów stentgraftu, niecałkowite uszczelnienie w miejscach połączenia części stentgraftu, uszkodzenie materiału protezy; IV – przeciek zależny od porowatości stentgraftu. Przecieki typu I i III wymagają leczenia. W pozostałych dwu typach przecieków, o ile nie rosną rozmiary tętniaka, zwykle wystarcza obserwacja. Przecieki typu II, których jest najwięcej często znikają samoistnie z powodu zakrzepnięcia naczyń, będących źródłem wstecznego napływu krwi do worka tętniaka. W rzadkich przypadkach wzrostu wymiaru poprzecznego tętniaka z powodu przecieku typu II konieczna jest próba zamknięcia przecieku metodą wewnątrznaczyniową, a w razie niepowodzenia tej metody – operacja otwarta lub wideoskopowa. Operacje te polegają na zamknięciu tętnicy lędźwiowej lub krezkowej dolnej będących źródłem napływu krwi do worka tętniaka. Chorzy po leczeniu TAB metodą wewnątrznaczyniową muszą być pod stałą opieką poradni naczyniowej, w celu przeprowadzania badań kontrolnych za pomocą TK lub USG – Doppler. Zwykle badania przeprowadza się przed wypisaniem chorego do domu po zabiegu, następnie po trzech, sześciu miesiącach i później co 12 miesięcy. Śmiertelność we wczesnym okresie po zabiegu (do 30 dni) jest mniejsza niż w metodzie otwartej. W późniejszym okresie od zabiegu dla chorych, którzy nadawali się do leczenia oboma sposobami śmiertelność w tych metodach jest zbliżona (18, 33-37).

– Tętniakiem aorty w odcinku podnerkowym określamy rozszerzenie większe niż 3 cm.

– Pęknięcie TAB jest zasadniczym zagrożeniem życia chorego.

– Jednorazowe badanie ultrasonograficzne w 60-65 roku życia jest zwykle wystarczające dla wykrycia potencjalnie istniejącego tętniaka i uniknięcia zgonu z powodu pęknięcia.

– Badania przesiewowe prowadzone w młodszym wieku są uzasadnione, ale muszą być powtórzone gdyż nie wyłączają możliwości powstania TAB w późniejszym wieku.

– U chorych z małym tętniakiem aorty brzusznej (poniżej 50 mm średnicy) powinno się wykonywać co 6 miesięcy badanie ultrasonograficzne oceniające rozmiary tętniaka.

– Wysokie ciśnienie tętnicze krwi ma wpływ na powiększanie się TAB, wymaga leczenia i dokładnego monitorowania.

– Chory z TAB nie powinien otrzymywać od lekarza restrykcyjnych zaleceń co do jego aktywności fizycznej. Jedyna niekorzystna siła działająca na ściany TAB jest zależna od ciśnienia krwi.

– Chory z tętniakiem aorty brzusznej powinien być operowany, gdy średnica tętniaka osiąga 50-55 mm (kobiety 50 mm).

– Chorzy z wysokim ryzykiem operacyjnym powinni być leczeni metodą wewnątrznaczyniową z wszczepieniem stentgraftu.

– Pęknięcie TAB objawia się silnym bólem w obrębie jamy brzusznej zwykle z promieniowaniem do pleców i pachwin, często z objawami wstrząsu. Podejrzenie pęknięcia tętniaka jest wskazaniem do natychmiastowego transportu do oddziału chirurgii naczyniowej.

– Pierwszym objawem zapalnego TAB może być utrudnienie odpływu moczu.

– Tętniaka leczy się chirurgicznie – metodą otwartą lub wewnątrznaczyniową (z implantacją stentgraftu).

– Metoda wewnątrznaczyniowa powinna być stosowana w przypadku wysokiego ryzyka operacji otwartej.