Chirurgia naczyniowa i angiologia to dziedziny medycyny zajmujące się leczeniem chorób, powszechnie występujących w społeczeństwie, mogących być źródłem niebezpiecznych powikłań zdrowotnych. Dostęp do specjalisty jest trudny, nie jest wyjątkiem wielomiesięczne oczekiwanie na konsultację. Niestety można zaryzykować stwierdzenie, że istnieje duży odsetek chorych, którzy kierowani są na konsultacje do specjalisty chirurgii naczyniowej niepotrzebnie.

Rożnego rodzaju objawy, jak również subiektywne odczucia pacjentów, mogące nasuwać podejrzenie zaburzeń ukrwienia obwodowego, stanowią jedną z najczęstszych przyczyn skierowań w celu konsultacji chirurga naczyniowego lub angiologa. Na podstawie wieloletniej pracy, w Poradniach Naczyniowych i oddziałach zajmujących się problematyką naczyniową, doświadczeń własnych oraz innych lekarzy, można jednak zauważyć, że duży odsetek konsultowanych ambulatoryjnie pacjentów nie wymaga leczenia przez chirurga naczyniowego. Na tego rodzaju konsultacje często nalegają sami pacjenci, mający coraz szerszy dostęp do, nie zawsze niestety fachowych informacji, na temat chorób naczyniowych, przedstawiających konsekwencje, jakie może przynieść nieleczona lub nierozpoznana „choroba naczyń”. Lekarzowi „pierwszego kontaktu” często łatwiej skierować chorego na konsultację do specjalisty niż postawić diagnozę, a przede wszystkim przekonać do niej pacjenta. Wynika to między innymi z tego, że skierowania na niektóre badania, w tym np. usg metodą Dopplera może wystawić jedynie specjalista. Niestety zdarzają się również pacjenci, którzy nie mają wykonanych podstawowych i dostępnych powszechnie badań o charakterze przesiewowym, jak choćby badanie tętna na tętnicach obwodowych. W tej sytuacji kolejki w oczekiwaniu na konsultację chirurga naczyniowego wypełnione są w większości przez chorych, którzy takiej konsultacji nie wymagają, co niestety może wydłużać okres oczekiwania i włączenia leczenia u chorych, u których jest ono niezbędne. Należy z naciskiem stwierdzić, że większość badań wstępnie różnicujących chorych wymagających konsultacji specjalisty chorób naczyń jest dostępna dla lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej.

Pamiętając o powyższych zastrzeżeniach, należy jednak pamiętać, że zaburzenia krążenia obwodowego mogą również objawiać się nietypowo, a nierozpoznanie ich bądź zaniechanie leczenia, może stać się powodem poważnych problemów zdrowotnych. Konieczne jest więc przeprowadzenie obiektywnej oceny rzeczywistych objawów niedokrwienia kończyn dolnych. Jest to ważne zarówno w diagnostyce klinicznej, jak i podczas oceny wyników przeprowadzonego leczenia.

Istotna jest odpowiedź na pytanie, którzy pacjenci w sposób szczególny narażeni są na wystąpienie niedokrwienia kończyn, a więc określenie epidemiologii przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD, ang. PAD – peripheral arterial dissease) dotyczy, wg badań epidemiologicznych 3-10% populacji, wzrastając do 15-20% u osób powyżej 70. roku życia (1). Przedstawiane w piśmiennictwie dane epidemiologiczne świadczą o zwiększającej się wraz z wiekiem zachorowalności i chorobowości w PAD. Obserwowane obecnie wydłużenie życia społeczeństw państw rozwiniętych wiąże się z częstszym występowaniem PAD (1-4).

Potwierdzonym czynnikiem ryzyka wystąpienia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych jest palenie tytoniu. U nałogowych palaczy ryzyko wystąpienia tej choroby jest 4-krotnie większe niż u niepalących. W przypadku zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń (choroba Buergera) palenie jest głównym czynnikiem wywołującym chorobę, a jego zaprzestanie jest koniecznym i podstawowym postępowaniem w terapii. U palaczy PAD rozpoznaje się około 10 lat wcześniej niż u niepalących (3-5).

Liczne badania potwierdzają również związek pomiędzy PAD a cukrzycą. Zwraca się uwagę na zjawisko insulinooporności, która nasila zaburzenia metaboliczne, leżące u podstawy procesów patologicznych w ścianie naczyń krwionośnych, a jej obecność zwiększa częstość zachorowania na PAD o 40-50%. Przebieg miażdżycy przy współistniejącej cukrzycy jest cięższy, często dotyczy również naczyń obwodowych, gdzie dostęp do leczenia chirurgicznego jest skrajnie trudny. Częstość amputacji u chorych z PAD i cukrzycą jest 5-10 razy większa niż u chorych z PAD bez cukrzycy. Na każdy 1% zwiększenia stężenia HbA1c przypada 26% wzrost ryzyka zachorowania na PAD (6-10).

Kolejną grupą chorych narażoną na wystąpienie zaburzeń krążenia obwodowego spowodowanego miażdżycą są chorzy z nadciśnieniem tętniczym. Zwiększa ono ok. 2-krotnie ryzyko wystąpienia PAD (1, 11, 12).

Na rozwój blaszki miażdżycowej w naczyniach krwionośnych ma również wpływ obecność różnych postaci dyslipidemii. Szczególnie istotne jest stężenie cholesterolu LDL, trójglicerydów oraz stosunek stężenia cholesterolu całkowitego do stężenia cholesterolu frakcji HDL. Okresowa kontrola lipidogramu i korekty w jego nieprawidłowościach stanowią obecnie jedną z podstaw leczenia zachowawczego PAD (13-15).

Wykazano również współwystępowanie chorób o etiologii miażdżycowej. Występowanie PAD u chorych z chorobą niedokrwienną serca, czy zwężeniem tętnic szyjnych jest częstsze. Zwężenie tętnic wieńcowych i domózgowych stwierdzano w badaniach u 40-60% chorych z PAD (1). U pacjentów z PAD częściej występują również istotne zwężenia w obrębie tętnic nerkowych (20-40% pacjentów) (1).

Zwraca się również uwagę na inne, zwiększające ryzyko zachorowania na PAD czynniki, takie jak m.in.: płeć męska (częstość występowania PAD u mężczyzn jest prawie trzykrotnie wyższa niż u kobiet, do ok. 70. roku życia, kiedy staje się podobna u obu płci), wzrost stężenia CRP w surowicy, przewlekłą niewydolność nerek, hiperhomocysteinemię (1-3, 16, 17).

Jakkolwiek podstawową patologią w PAD jest niedokrwienie kończyn, spowodowane przez niedostateczne dostarczanie tlenu do tkanek, zaopatrywanych przez zwężone naczynia, objawy choroby mogą być różne w zależności np. od czasu trwania choroby, umiejscowienia zmian, współistnienia innych jednostek chorobowych.

Klasycznym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych jest wystąpienie chromania przestankowego, definiowanego jako dyskomfort mięśniowy o różnym stopniu nasilenia w kończynie, spowodowany wysiłkiem fizycznym, ustępujący po kilkuminutowym odpoczynku (1). Charakterystyczne jest występowanie dolegliwości wprost proporcjonalnie do wysiłku. Niektórzy chorzy opisują dolegliwości jedynie jako osłabienie lub zmęczenie mięśni, które zmusza ich do zmniejszenia intensywności marszu, ale nie wymaga jego zaprzestania. Inni zgłaszają bóle kończyny już podczas zwykłego marszu, a dystans jaki mogą przejść bez zatrzymania się może być bardzo różny (od kilkuset metrów do kilku kroków) i stanowi ważną informację dotyczącą zaawansowania procesu chorobowego. Bóle nasilają się przy próbie szybszego marszu, jak również podczas wchodzenia na schody czy przenoszenia, czasem nawet niewielkich ciężarów. Występowanie dolegliwości wysiłkowych jest jednak często związane z subiektywną oceną pacjenta. Część pacjentów, szczególnie ludzie starsi lub unikający wysiłku fizycznego mogą nie odczuwać żadnych objawów ze względu na swój tryb życia. Objawy chromania przestankowego mogą się po raz pierwszy ujawnić podczas próby wysiłkowej, wykonywanej podczas diagnostyki choroby niedokrwiennej serca. O nasileniu zmian miażdżycowych świadczy również czas, jaki potrzebny jest choremu na odpoczynek i podjęcie dalszego marszu. Udowodniono, że jest on istotnie dłuższy wraz z postępem choroby (3, 18, 19, 20).

Zróżnicowane może być również umiejscowienie dolegliwości. Ból związany jest z niedokrwieniem mięśni zaopatrywanych przez zmienioną miażdżycowo tętnicę. Charakterystyczne dla najczęściej zlokalizowanych (w obrębie tętnicy udowej powierzchownej) są dolegliwości w obrębie mięśni goleni. Zmiany w obrębie tętnic biodrowych czy aorty (np. zespół Leriche‘a) mogą powodować osłabienie mięśni ud i podudzi, jak również mięśni pośladkowych i obręczy miednicznej.

Zmiana dystansu chromania przestankowego stanowi również wykładnik skuteczności zarówno leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego. Skuteczność leczenia zachowawczego jest przede wszystkim oceniana poprzez wydłużenie dystansu chromania przestankowego.

Inne objawy które mogą pośrednio sugerować obecność PAD to np. zaniki mięśniowe, zaniki przydatków skóry (włosy, paznokcie). U części chorych najbardziej zauważalnym objawem mogą być zaburzenia termoregulacji. Szczególnie dotyczy to chorych na cukrzycę, gdzie istotną rolę odgrywa obecność neuropatii.

Występowanie bólów spoczynkowych, niegojących się owrzodzeń, martwicy tkanek, świadczy o znacznego stopnia niedokrwieniu i jest charakterystyczne dla postaci PAD określanej, jako niedokrwienie krytyczne. Może być ono spowodowane zmianami miażdżycowymi o różnym umiejscowiemiu, najczęściej jednak dotyczy zmian wielopoziomowych, o znacznym nasileniu.

Istnieje duża grupa osób, u których choroba przebiega bezobjawowo (wg różnych autorów stosunek pomiędzy obiema grupami wynosi 1:3 do 1:4. Na każdego pacjenta z objawową PAD przypada trzech do czterech pacjentów z PAD bez objawów chromania, jednak postęp choroby jest zbliżony, bez względu na to, czy u pacjenta występują objawy, czy nie (1). Wyniki epidemiologiczne z ostatnich 40 lat pokazały, że tylko u 25% pacjentów z chromaniem nastąpi znacząca progresja choroby, a u ok. 3% wystąpi krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej, a więc stan, w którym kończyna zagrożona jest amputacją (1, 2). W niektórych przypadkach nawet znacznego stopnia zmiany miażdżycowe nie powodują wystąpienia dolegliwości. Jak pokazują wyniki Edinburgh Artery Study, u ok. 1/3 chorych z bezobjawową postacią przewlekłego obwodowego niedokrwienia kończyn dolnych, wykazano podczas badania usg metodą Dopplera całkowicie niedrożny główny pień naczyniowy (1-3).

W postawieniu rozpoznania i różnicowaniu istotne jest więc prawidłowe zebranie wywiadu. Kolejnym krokiem powinno być badanie fizykalne, mające potwierdzić lub w znacznym stopniu wykluczyć rozpoznanie PAD. Według zaleceń TASCII, u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka PAD, objawy ze strony kończyn podczas wysiłku oraz ograniczenie funkcjonalne kończyn, należy ocenić objawy chromania oraz inne objawy ograniczające zdolność chodzenia. Pacjenci z grupy ryzyka wystąpienia PAD lub pacjenci z ograniczeniami funkcjonownia ze strony kończyn powinni być przebadani naczyniowo, z oceną tętna obwodowego. Pacjentów z obciążonym wywiadem lub wynikiem badania sugerującym obecność PAD należy poddać obiektywnym badaniom (1). Stosowane w praktyce klinicznej metody badania posiadają jednak liczne ograniczenia.

Podstawowym badaniem, możliwym i koniecznym do przeprowadzenia przez każdego lekarza, podejrzewającego niedokrwienie kończyn jest badanie tętna. Brak tętna na tętnicach dostępnych do badania w obrębie kończyny powinien nasuwać podejrzenie zmian zwężających lub zamykających naczynie. Zwraca się jednak uwagę na to, że badanie to może być obarczone błędem, a szczególnie w ostrej postaci niedokrwienia kończyny, po urazie – jego czułość i specyficzność jest niewielka. Zdarza się, że u chorego badanego przez dwóch różnych lekarzy jeden z nich wyczuwa tętno, podczas gdy drugi nie. Jest to badanie trudne do obiektywnego udokumentowania.

Najczęściej zalecanym, aczkolwiek w praktyce zbyt rzadko stosowanym testem, który pozwala ocenić istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic jest pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ang. ankle-brachial index – ABI). Wartość spoczynkowa ABI wynosząca <0,9 jest spowodowana istotnym zwężeniem tętnic i jest często używana, jako hemodynamiczna definicja PAD. Im niższa jest wartość wskaźnika kostkowo-ramiennego, tym bardziej nasilone są zmiany utrudniające przepływ w kończynie. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których pomiar ABI może być fałszywie zawyżony (> 1,40), a sygnał Dopplera mierzony na kostce nie zaniknie nawet przy ciśnieniu mankietu sfingomanometru rzędu 300 mmHg. Do grupy tej mogą należeć pacjenci z cukrzycą, niewydolnością nerek, czy innymi chorobami, powodującymi znaczne stwardnienie ścian tętnicy i zmniejszającymi podatność naczyń obwodowych na ucisk. Badanie ABI jest również mało przydatne w przypadku wielopoziomowych zmian w tętnicach, nie można w tym przypadku zróżnicować, które zwężenie jest odpowiedzialne za występowanie objawów.

Kolejną grupą pacjentów, dla których aktualnie używane metody przesiewowe w kierunku niedokrwienia kończyn mogą być niewystarczające, są pacjenci z wartościami ABI prawidłowymi, bądź zbliżonymi do prawidłowych (pomiędzy 0,91 a 1,40) mający jednak kliniczne cechy PAD. W grupie tej wskazana jest ocena ABI po standardowym (3,2 km/h; 10-12% nachylenia) teście na bieżni, aż do wystąpienia objawów chromania przestankowego. Spadek wartości ABI o 15-20% mierzony 1 minutę po teście pozwala na rozpoznanie PAD. Pacjenci, którzy nie są w stanie wykonać testu na bieżni z powodu dysfunkcji narządu ruchu, dławicy piersiowej, POCHP czy niekontrolowanego nadciśnienia mogą zostać poddani testowi okluzyjnemu (TO), który nie wymaga od nich aktywności fizycznej. Spadek ciśnienia mierzonego na kostce po 30 sekund od spuszczenia powietrza z mankietu sfingomanometru jest porównywalny z tym mierzonym 60 sekund po osiągnięciu punktu chromania podczas marszu na bieżni. O ile pomiar ABI w spoczynku jest standardowym badaniem i jego stosowanie powinno być podstawą badań przesiewowych w kierunku NKD, to badanie to przeprowadzone po wysiłku, bądź po wykonaniu testu okluzyjnego w praktyce jest rzadko wykonywane. Spowodowane jest to koniecznością użycia bieżni, oraz prawdopodobnie zwyczajową niechęcią lekarzy do stosowania pomiarów ABI w określonym czasie po różnego rodzaju testach. Można domniemywać, iż w takiej sytuacji większość pacjentów z podejrzeniem NKD jest kierowana do specjalisty z zakresu chirurgii naczyniowej, bez względu na poziom wskaźnika kostkowo-ramiennego (1, 21).

Bardziej zaawansowane metody obrazowania, chociaż coraz doskonalsze, również nie pozwalają na pełną i obiektywną ocenę ukrwienia tkanek u chorych z PAD. U podstawy patofizjologii przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych leży niedotlenienie tkanek. Zwężenie naczyń tętniczych powoduje zmniejszony dopływ krwi, zawierającej utlenowaną hemoglobinę, do tkanek leżących dystalnie od zwężenia. Wywołuje to zaburzenia metaboliczne, które odpowiedzialne są za wystąpienie dolegliwości, a z czasem niekiedy za doprowadzenie do powstania martwicy tkanek.

Celem leczenia chorych z PAD jest poprawa dopływu krwi tętniczej, do tkanek leżących obwodowo od zwężonego lub niedrożnego odcinka naczynia. Efektem, który lekarz powinien uzyskać jest poprawienie utlenowania tych tkanek, co jest niezbędne dla ich prawidłowego funkcjonowania. Rozwój techniki pozwala coraz dokładniej obrazować morfologię naczyń. Badanie najbardziej rozpowszechnione – usg metodą Dopplerowską, pozwala z dużą dokładnością umiejscowić miejsce zwężenia lub niedrożności naczynia. Dzięki ocenie dodatkowych parametrów, takich jak wartość prędkości i analiza widma przepływu krwi można ocenić, w jaki sposób zmiany w naczyniu wpływają na hemodynamikę krążenia.

Uważana nadal za „złoty standard” w badaniach naczyniowych arteriografia pozwala uwidocznić przepływ krwi w naczyniach. Jest badaniem bardzo wartościowym i niezbędnym podczas coraz częściej wykonywanych procedur endowaskularnych. Jest jednak badaniem inwazyjnym, wymagającym dostępu do naczynia i podania kontrastu, mogącego spowodować reakcje uczuleniowe lub niewydolność nerek. Zdarzają się również uszkodzenia jatrogenne podczas wykonywania badania.

Badania angiografii Tomografii Komputerowej i Rezonansu Magnetycznego są badaniami kosztochłonnymi. Pozwalają dokładnie, ale w sposób statyczny ocenić morfologię naczyń i zaburzenia ukrwienia. Ze względu na obciążenie promieniowaniem rtg badania te nie mogą być często wykonywane, a więc ich powtarzalność jest ograniczona.

Najbardziej nawet precyzyjne odwzorowanie morfologii naczynia nie odpowiada na podstawowe pytanie, które powinniśmy zadać sobie prowadząc leczenie chorego z niedokrwieniem – jak stwierdzone zmiany wpływają na metabolizm tkankowy. Przepływ w ocenianych tętnicach, jakkolwiek jest widocznym wskaźnikiem pomyślności technicznego przeprowadzenia zabiegu, czy też potwierdza rozpoznanie miażdżycy, nie jest jednoznaczny z oceną przepływu w mikrokrążeniu, w którym dochodzi do rzeczywistej wymiany gazowej. Metody stosowane w celu oceny mikrokrążenia (np. laser doppler, Tcpo2) mają również swoje ograniczenia – odzwierciedlają stan mikrokrążenia w powierzchownych warstwach tkanek, podczas gdy objawy PAD związane są głównie z niedotlenieniem głębiej położonych grup mięśniowych (22, 23).

Metody te niosą ze sobą liczne ograniczenia również w ocenie skuteczności leczenia zarówno zachowaczego, jak i operacyjnego. Stwierdzany po operacji wzrost ciepłoty kończyny, ustąpienie bólów spoczynkowych, pojawienie się tętna na tętnicach obwodowych, czy wzrost wartości wskaźnika ABI (ankle-brachial index, wskaźnik kostkowo-ramienny) pozwalają ocenić przepływ krwi w dużych, poddanych operacji naczyniach. Podobnie badanie usg dopplerowskie czy komputerowa angiografia. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym wykonanie testu wysiłkowego, który pozwoliłby na ocenę dystansu chromania przestankowego jest jeszcze niemożliwe.

Wydaje się istotne znalezienie metody diagnostycznej, pozwalającej na rzeczywistą ocenę utlenowania tkanek, a więc podstawowego mechanizmu, który jest odpowiedzialny za wystąpienie objawów. Miałoby to zasadnicze znaczenie zarówno w ocenie stopnia niedokrwienia, jak również w sposób obiektywny pozwoliłoby ocenić skuteczność leczenia zachowaczego i operacyjnego.

Metodą taką może być analiza wykonana za pomocą spektroskopii bliskiej podczerwieni (NIRS – near infrared spectroscopy). Ocena utlenowania tkanek dokonywana jest na podstawie zmian wysycenia hemoglobiny tlenem. Od czasu pierwszego opisania tej metody w roku 1977 (Jobsis) jest ona wykorzystywana, chociaż niezbyt rozpowszechniona, w różnych dziedzinach medycyny (24, 25). Znalazła już ona zastosowanie w diagnostyce pacjentów z PAD (25-29), u chorych z niewydolnością oddechową i sepsą leczonych w oddziałach intensywnej terapii (30-32), chorych poddawanych hemodializie (33), chorych z niewydolnością serca (34-36). Wykazano również jej skuteczność podczas badania wpływu palenia papierosów na utlenowanie tkanek (36). W piśmiennictwie pojawiły się nieliczne prace, w których zastosowano NIRS w sposób ciągły monitorując przebieg operacji tętnic kończyn dolnych (37). Analiza NIRS nie jest jednak metodą powszechną w ocenie chorych z PNKD. W Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii CMKP prowadzone są obecnie badania, mające ocenić jej przydatność w diagnostyce i prognozowaniu dalszego przebiegu choroby, jak również w ocenie skuteczności rewaskularyzacji.