Częstość występowania raka odbytu wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach, co w dużej mierze jest wiązane z liberalizacją zachowań seksualnych i szerzącymi się zakażeniami wirusami HPV (ang. human papilloma virus). Wirusy te uznaje się za główny czynnik etiologiczny raka odbytu i narządów moczowo-płciowych. Choć rak odbytu występuje zdecydowanie rzadziej od raka szyjki macicy, zachorowalność na niego zdecydowanie wzrasta. Ma to miejsce zwłaszcza w populacji homoseksualnych mężczyzn. Wirusa HPV wykrywa się w ponad 80% próbek pobranych z raka odbytu. Nowotwór występuje częściej u osób z obniżoną odpornością immunologiczną w przebiegu immunosupresji lub zakażenia wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus), a najbardziej narażeni na zachorowanie są HIV-dodatni homoseksualiści uprawiający bierne stosunki analne. Neoplazja śródnabłonkowa kanału odbytu (ang. anal intraepithelial neoplasia – AIN) wydaje się zmianą prekursorową dla raka odbytu, na podobnej zasadzie jak CIN (ang. cervical intraepithelial neoplasia) dla raka szyjki macicy (1-3).

Zachorowaniu na raka odbytu sprzyjają również choroby proktologiczne o wieloletnim przebiegu: przetoki okołoodbytowe i szczeliny odbytu, nawracające zmiany ropne okołoodbytowe, a ponadto kłykciny kończyste oraz przebyty rak szyjki macicy. Mimo rozpowszechnienia czynników ryzyka, rak odbytu jest nadal stosunkowo rzadką chorobą, stanowiącą ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego. Najczęściej występuje u osób po 55-60 roku życia (średnia wieku leczonych to ok. 65 lat), dwukrotnie częściej u kobiet. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Zakładzie Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie, w Polsce rejestruje się obecnie od 250 do 300 nowych zachorowań rocznie (4).

Najczęściej występującą postacią raka kanału odbytu (63% przypadków) jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale). W obecnie obowiązującej klasyfikacji nie wyróżnia się już szczególnych odmian raka płaskonabłonkowego wywodzących się z komórek przejściowych i stwierdzanych u kolejnych 20% leczonych (ca cloacogenes, basaloides, transitionale), ponieważ nie ma to wpływu ani na sposób leczenia, ani na rokowanie w tej grupie chorych (5). Rak gruczołowy odbytu (adenocarcinoma) występuje u 7-10% leczonych. Inne sporadycznie występujące postacie nowotworów tej okolicy, głównie brzegu odbytu, to choroba Bowena lub Pageta, rak podstawnokomórkowy oraz czerniak kanału odbytu.

Podstawowym i najczęściej występującym objawem raka odbytu są krwawienia z odbytu. Często towarzyszy temu wyczuwalny lub widoczny guz tej okolicy. Chorzy zwykle skarżą się dodatkowo na świąd, pieczenie, dyskomfort, a w późniejszym etapie choroby na ból w odbycie lub miednicy. Bywa, iż pierwszym objawem jest przerzutowy guz w pachwinie, świadczący o regionalnym zaawansowaniu choroby. Za dużym miejscowym zaawansowaniem przemawiają bóle krocza i miednicy, przetoka odbytniczo-pochwowa, upośledzenie drożności przewodu pokarmowego i przetoki do skóry pośladka. Chorzy nierzadko zgłaszają się w odległym czasie od wystąpienia dolegliwości, po długim okresie leczenia nieprawidłowo rozpoznanej choroby hemoroidalnej lub innych łagodnych chorób odbytu.

Wnikliwa diagnostyka i dokładne określenie zaawansowania raka odbytu przed leczeniem ma zasadnicze znaczenie dla określenia rokowania i podjęcia decyzji o odpowiednim sposobie leczenia. Z danych National Cancer Institute wynika, iż u 50% chorych choroba jest zaawansowana jedynie miejscowo, co pozwala uzyskać 80% 5-letnich przeżyć po leczeniu. U 30% chorych z przerzutami w węzłach pachwinowych odsetek 5-letnich przeżyć spada do 60%. Spośród chorych z przerzutami odległymi jedynie co trzeci przeżywa 5 lat (6).

Nie bez znaczenia jest lokalizacja zmiany pierwotnej, gdyż w obrębie jednostki chorobowej zwanej rakiem odbytu rozróżnia się obecnie dwa różne nowotwory wymagające czasami odmiennych sposobów leczenia – rak kanału odbytu i rak brzegu odbytu. Za kanał odbytu uznaje się końcowy odcinek przewodu pokarmowego długości 3-5 cm otoczony zwieraczami odbytu. Za proksymalny i dystalny odcinek kanału przyjmuje się odpowiednio górny i dolny brzeg pierścienia mięśniowego. Obie te granice są dobrze wyczuwalne podczas badania palpacyjnego. W przypadkach raka kanału odbytu podstawą leczenia jest radiochemioterapia. Leczenie tych chorych amputacją odbytnicy jest uznawane za błąd. Takie zabiegi znajdują zastosowanie jedynie w leczeniu niepowodzeń – nawrotu lub przetrwałej choroby nowotworowej po radiochemioterapii. Natomiast we wczesnych stadiach rozwoju raka brzegu odbytu leczenie operacyjne wycięciem miejscowym jest leczeniem z wyboru. W przypadkach bardziej zaawansowanych, nierokujących radykalnego zabiegu chirurgicznego lub grożących uszkodzeniem zwieraczy, chorzy leczeni są radiochemioterapią.

Podstawę oceny klinicznej obok wywiadu stanowi badanie per rectum oraz anoskopia lub rektoskopia. Podczas badania endoskopowego konieczne jest pobranie reprezentatywnego wycinka z nacieku nowotworowego do badania histopatologicznego. U kobiet obowiązuje dodatkowo, podobnie jak w przypadkach raka odbytnicy, badanie per vaginam celem oceny ewentualnego naciekania przegrody odbytniczo-pochwowej. Oceny palpacyjnej wymagają:

– rozmiary guza w wymiarze poprzecznym i wzdłuż osi kanału odbytu/odbytnicy,

– ruchomość guza i jego stosunek do górnego brzegu zwieraczy lub brzegu odbytu,

– ewentualne naciekanie zwieraczy odbytu,

– węzły chłonne mezorektum, które w przypadku zmian przerzutowych stają się wyczuwalne jako twarde guzki niezwiązane ze ścianą odbytnicy.

Badaniem per rectum uzyskujemy zwykle najdokładniejsze dane dotyczące rozmiarów guza pierwotnego. Jest to niezwykle ważny parametr, będący niezależnym czynnikiem rokowniczym skuteczności przyszłego leczenia miejscowego i regionalnego radiochemioterapią (7, 8).

Rak kanału odbytu wyczuwalny jest najczęściej w górnej jego części i nierzadko wzrasta ku górze tak, że większa jego część znajduje się w obrębie odbytnicy. Niemniej w takich przypadkach po zweryfikowaniu guza jako raka płaskonabłonkowego ostatecznie rozpoznajemy raka kanału odbytu. Raki płaskonabłonkowe odbytnicy należą do ogromnej rzadkości i możemy je podejrzewać tylko przy całkowitym i bezspornym braku łączności guza pierwotnego z górnym brzegiem zwieracza odbytu.

Bardzo istotne dla planowania leczenia jest określenie stanu regionalnych węzłów chłonnych. Rak kanału odbytu daje przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych, okołoodbytniczych zlokalizowanych w mezorektum oraz do węzłów biodrowych wewnętrznych. W przypadkach jednoznacznych klinicznych objawów przerzutów do pachwinowych węzłów chłonnych ich weryfikacja patologiczna nie jest konieczna. W przypadku braku pewności należy wykonać punkcję cienkoigłową podejrzanego węzła, a przy braku jednoznacznego jej wyniku wyciąć węzeł w całości i oddać do badania histopatologicznego. Wyniki badań obrazowych uzupełniające badanie kliniczne mają umiarkowane znaczenie z uwagi na częste występowanie przerzutów w niepowiększonych węzłach chłonnych średnicy poniżej 5 mm (9). Badania te są przydatne przede wszystkim u chorych otyłych.

Celem stopniowania choroby, po anoskopii, weryfikacji histopatologicznej guza brzegu lub kanału odbytu i pachwinowych węzłów chłonnych zaleca się wykonanie następujących badań:

– biochemii i morfologii krwi,

– rtg lub CT klatki piersiowej,

– CT lub MR miednicy,

– CT lub USG brzucha,

– przeciwciał anty-HIV,

– badania ginekologicznego u kobiet z badaniem przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy.

Należy podkreślić, iż mimo relatywnie rzadkiego występowania przerzutów odległych (10-15%), do oceny zarówno brzucha, jak i klatki piersiowej u chorych z rakiem odbytu rekomendowana jest obecnie tomografia komputerowa (ostatnie zalecenia National Comprehensive Cancer Network). Nie wykazano natomiast przydatności badania PET-CT w ocenie zaawansowania. Również badania endosonograficzne (EUS) nie są rekomendowane w ramach stopniowania choroby przed leczeniem, mimo możliwości dokładnego zobrazowania przez EUS poszczególnych warstw ściany kanału odbytu, tj.: śluzówki i podśluzówki, zwieracza wewnętrznego i zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, a co za tym idzie głębokości naciekania nowotworu. Wynika to zaś z oparcia aktualnego stopniowania cechy T raka odbytu na podstawie wielkości guza, a nie głębokości naciekania raka. Niezależnie od powyższej opinii należy pamiętać, iż wyniki nawet najczulszych i najbardziej swoistych badań stosowanych w diagnostyce tego nowotworu nie mają istotnego wpływu na wybór samego rodzaju leczenia miejscowego, gdyż postępowaniem z wyboru w tej chorobie jest radiochemioterapia. Natomiast sposób jej prowadzenia, w tym wysokość dawki promieniowania skierowanej na pachwiny, jest zależna od przedoperacyjnego stopniowania, w tym oceny cechy N. Miejscowe wycięcie raka stosuje się jedynie w przypadku raków brzegu odbytu o wielkości 2-4 cm (T1-2) z niezajętymi węzłami chłonnymi, a okaleczające amputacje odbytnicy znajdują zastosowanie tylko jako operacje „ratunkowe” po niepowodzeniu leczenia skojarzonego pod postacią przetrwałej choroby lub nawrotu po leczeniu.

Tx – nie można ocenić guza pierwotnego

T0 – nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis – rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)

T1 – guz o średnicy poniżej 2 cm

T2 – guz o średnicy 2-5 cm

T3 – guz o średnicy powyżej 5 cm

T4 – guz każdego wymiaru, naciekający okoliczne narządy (pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy). Naciekanie przez ciągłość mięśni zwieraczy odbytu, odbytnicy, skóry okołoodbytowej i tkanki podskórnej bez naciekania innych struktur nie jest klasyfikowane jako cecha T4

Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych

N0 – nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

N1 – obecność przerzutów w węzłach okołoodbytniczych

N2 – obecność przerzutów w węzłach biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych po stronie guza

N3 – obecność przerzutów w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub obustronnie w węzłach pachwinowych

M0 – nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1 – obecne przerzuty odległe

Stopień 0 Tis N0 M0

Stopień I T1 N0 M0

Stopień II T2 N0 M0

T3 N0 M0

Stopień IIIA T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Stopień IIIB T4 N1 M0

T1-4 N2 M0

T1-4 N3 M0

Stopień IV T1-4 N1-3 M0

Po serii publikacji Nigro i wsp. w latach 70. i pierwszej połowie lat 80. XX wieku radiochemioterapia stała się leczeniem z wyboru chorych na raka płaskonabłonkowego kanału odbytu i był to pierwszy nowotwór leczony tak skojarzonymi metodami. Udowodniono wówczas, że rak ten jest nowotworem promienio- i chemioczułym, a zastosowana radiochemioterapia prowadzi zwykle do całkowitej patologicznej regresji raka w tkankach usuniętych podczas amputacji odbytnicy lub miejscowego wycięcia blizny po guzie (10, 11). W efekcie w latach 80. odstąpiono od pierwotnego leczenia raka płaskonabłonkowego odbytu amputacją odbytnicy. Znajduje ona obecnie zastosowanie jedynie w leczeniu niepowodzeń pod postacią nawrotu miejscowego lub przetrwałej choroby nowotworowej.

Sposób prowadzenia leczenia nie uległ istotnym zmianom na przestrzeni lat. W jego skład wchodzi napromienianie dawką całkowitą 50-60 Gy w dawkach frakcyjnych 1,8-2 Gy, a obszar napromieniania obejmuje również niepodejrzane pachwinowe węzły chłonne. Podczas dwóch czterodniowych kursów chemioterapii we wlewie ciągłym podawany jest 5-fluorouracyl, a w postaci pojedynczej dawki mitomycyna. Próby odstąpienia od podawania mitomycyny, jak i zastąpienia jej cisplatyną spowodowały znaczący wzrost odsetka niepowodzeń miejscowych z następową koniecznością wyłonienia stomii lub amputacji odbytnicy. Podobne efekty dały próby ograniczenia leczenia do samej radioterapii (12, 13).

Wśród wczesnych powikłań radiochemioterapii dominują bardzo częste odczyny skórne, ponadto biegunki i wymioty. W późniejszym okresie chorzy skarżą się na parcia na stolec i – zwykle umiarkowane – nietrzymanie stolca. Utrzymujący się ból w okolicy odbytu może sygnalizować przetrwałą chorobę nowotworową.

W leczeniu chorych na raka brzegu odbytu dopuszcza się miejscowe wycięcie małych zmian nieprzekraczających 3-4 cm średnicy. Warunkiem zastosowania takiego leczenia jest możliwy do osiągnięcia radykalizm chirurgiczny. Zmiany większe lub w niekorzystnej lokalizacji, uniemożliwiającej uzyskanie reprezentatywnego marginesu zdrowej tkanki lub zaoszczędzenie funkcji zwieraczy, winny być leczone radiochemioterapią. W leczeniu raka gruczołowego kanału odbytu obowiązują takie same zalecenia jak w raku dolnej odbytnicy. Metodą z wyboru pozostaje amputacja odbytnicy z ewentualnym napromienianiem uzupełniającym obejmującym okolice pachwin. W przypadku czerniaka odbytu leczenie chirurgiczne może polegać na wycięciu miejscowym nowotworu lub na amputacji odbytnicy, jednak niezależnie od zastosowanej metody rokowanie jest bardzo złe.

Badania kontrolne po zakończeniu radiochemioterapii prowadzi się co 2-3 miesiące. Składają się na nie badanie per rectum, anoskopia i badanie palpacyjne pachwinowych węzłów chłonnych. Postępowanie to obliczone jest przede wszystkim na wykrycie i leczenie miejscowych niepowodzeń leczenia, co ma miejsce u ok. 25% chorych. Dochodzi do tego zazwyczaj w okresie pierwszych 3 lat, w większości przypadków w pierwszym roku obserwacji. W ocenie stanu miejscowego można wykorzystać EUS jako czułą, mało inwazyjną i powtarzalną metodę oceny kanału odbytu, odbytnicy i okołoodbytniczych węzłów chłonnych. Dodatkowe dane dostarczane przez to badanie pomagają we właściwej interpretacji zmian zachodzących po radiochemioterapii (14). Badania obrazowe brzucha i klatki piersiowej zaleca się wykonywać corocznie, jednak ich znaczenie jest niewielkie, ponieważ brakuje dowodów na efektywność leczenia przerzutów odległych. Rozpoznanie wznowy miejscowej lub przetrwałej choroby nowotworowej wymaga potwierdzenia histopatologicznego i pełnego stopniowania z użyciem CT lub MR miednicy, brzucha i klatki piersiowej.

Do nawrotu choroby dochodzi najczęściej pod postacią niepowodzenia miejscowego. Postępowaniem z wyboru po wykluczeniu przerzutów odległych jest leczenie chirurgiczne amputacją brzuszno-krzyżową odbytnicy. Przeżycia 5-letnie po takim leczeniu wynoszą do 61%, ale w grupie chorych po resekcji R0 sięgają nawet 78% (15). Operacja amputacji odbytnicy wykonywana w obszarze tkanek poddanych uprzedniej radiochemioterapii wiąże się z infekcjami rany kroczowej u 1/3 operowanych oraz opóźnionym gojeniem rany kroczowej u 60% chorych. Wobec tak częstych powikłań spowodowanych przebytą radioterapią, przy rekonstrukcji krocza rozważyć można użycie płatów skórno-mięśniowych (15, 16). Przetrwała choroba jest niezależnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. 5-letnie przeżycia wśród chorych poddanych ratunkowej amputacji odbytnicy z tego powodu są dwukrotnie rzadsze od osiąganych takim samym leczeniem u chorych z nawrotem miejscowym choroby (16). W leczeniu uogólnionego płaskonabłonkowego raka odbytu stosuje się skojarzone leczenie cisplatyną i 5-fluorouracylem.