Prawidłowe przytarczyce mają około 2-4 mm szerokości, 0,5-2 mm grubości, 5-10 mm długości, ważą około 20-40 mg i nie są widoczne w większości badań obrazowych (1). Zwykle występują dwie przytarczyce górne, położone do tyłu od górno-środkowej części obu płatów tarczycy i dwie przytarczyce dolne położone do tyłu lub nieco poniżej dolnych biegunów płatów tarczycy. Do 13% pacjentów posiada od jednego do kilku dodatkowych gruczołów przytarczycznych (2). Za powiększone uznaje się przytarczyce o masie > 60 mg, przy czym większość gruczolaków waży > 100 mg (3). Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęściej powodowana pojedynczym gruczolakiem przytarczycy, jednak w 10-15% przypadków choroba obejmuje więcej gruczołów – zwykle dochodzi wówczas do hiperplazji wszystkich przytarczyc, rzadziej do rozwoju gruczolaków dwóch przytarczyc (4, 5). Od 6 do 16% powiększonych przytarczyc jest położonych ektopowo w obrębie szyi lub śródpiersia (6, 7). Stwierdzenie większej liczby powiększonych przytarczyc, podobnie jak pierwotna nadczynność przytarczyc u osoby młodej, nakazują diagnostykę w kierunku genetycznie warunkowanych zespołów wielogruczołowych (MEN1, MEN2a). Rak przytarczycy jest przyczyną < 1% pierwotnej nadczynności przytarczyc (5, 6).

Obrazowanie przytarczyc przysparza często wiele trudności z uwagi na ich małe rozmiary, zmienność lokalizacji i położenie w okolicy licznych drobnych struktur mylnie interpretowanych jako przytarczyce. Postęp technik wizualizacyjnych sprawił, że obecnie udaje się przedoperacyjnie zlokalizować około 80-90% guzów przytarczyc, zarówno położonych prawidłowo, jak i zmian ektopowych (7). Pozwala to zaplanować rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego, a przede wszystkim uniknąć zbędnej eksploracji szyi w przypadku zmian położonych w obrębie klatki piersiowej. Możliwość precyzyjnej lokalizacji powiększonych przytarczyc otworzyła także drogę do rozwoju technik chirurgii małoinwazyjnej (ang. minimal-invasive parathyroidectomy – MIP), co znacząco skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i występowania pooperacyjnej hipokalcemii związanej z niedokrwieniem pozostałych przytarczyc w trakcie eksploracji szyi, a także zmniejsza koszty leczenia (8).

Operacja przytarczyc jest leczeniem z wyboru u pacjentów z objawową nadczynnością przytarczyc. Rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawia, że coraz częściej pierwotną nadczynność przytarczyc rozpoznaje się w fazie bezobjawowej. Zgodnie z obecnie obowiązującymi rekomendacjami część tych pacjentów nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. W takich przypadkach obrazowanie przytarczyc nie znajduje uzasadnienia, gdyż nie ma wpływu na dalsze postępowanie (6). Żadne z badań lokalizacyjnych nie może być uznane za diagnostyczne dla pierwotnej nadczynności przytarczyc i jedynie w niewielkim stopniu pozwalają one na rozróżnienie jej przyczyny. Jednakże w przypadku kwalifikacji do operacji uwidocznienie pojedynczej powiększonej przytarczycy pozwala na zaplanowanie zabiegu celowanego na tę zmianę. Należy jednocześnie z pełną stanowczością podkreślić, że brak lokalizacji powiększonej przytarczycy w badaniach obrazowych nie stanowi przeciwwskazania do operacji. W zdecydowanej większości takich przypadków chirurg wyspecjalizowany w operacjach przytarczyc (tylko taki powinien operować pacjenta z pierwotną nadczynnością przytarczyc) jest w stanie śródoperacyjnie zlokalizować powiększony gruczoł i skutecznie zoperować.

Ultrasonograficzne obrazowanie przytarczyc zostało wprowadzone do diagnostyki pod koniec lat 70. XX wieku (9). Od tego czasu możliwości obrazowania w ultrasonografii uległy znaczącej poprawie. Zaletami badania ultrasonograficznego są: łatwa dostępność, nieinwazyjność, nienarażanie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie i niski koszt. Dodatkowo pozwala ono uwidocznić obecność ewentualnych patologii w obrębie tarczycy, takich jak guzy czy zapalenie, które występują u około połowy pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc oraz ocenić inne struktury szyi, w tym węzły chłonne, co może mieć istotne znaczenie między innymi w interpretacji wyników scyntygrafii (10).

W diagnostyce przytarczyc stosowane są głowice liniowe o częstotliwości 5-15 MHz, standardowo używane do obrazowania tarczycy. W trakcie badania pacjent znajduje się w pozycji leżącej z głową odchyloną ku tyłowi. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza dla uwidocznienia przytarczyc dolnych. Standardowy obszar badania rozciąga się od wysokości kości gnykowej do wcięcia jarzmowego mostka i stawów mostkowo-obojczykowych, zaś bocznie jest ograniczony przez tętnice szyjne wspólne i żyły szyjne wewnętrzne. O ile nie uwidoczniono powiększonej przytarczycy, obszar badania należy rozszerzyć w górę aż do kątów żuchwy i podjąć próbę oceny śródpiersia górnego. W wizualizacji przytarczyc pomóc może zmiana pozycji głowy lub przełykanie śliny przez pacjenta. Niestety ultrasonografia wykazuje niewielką zdolność do wykrywania ektopowych przytarczyc, z uwagi na brak możliwości oceny zmian położonych za strukturami kostnymi i upowietrznionymi (tchawica, przełyk). Powiększone przytarczyce mają zwykle wygląd owalnych lub okrągłych jednorodnych struktur litych, wyraźnie hipoechogenicznych w stosunku do tarczycy (ryc. 1) (11). Niekiedy są one modelowane przez sąsiadujące struktury – tarczycę i tętnice szyjne. Zwykle od tarczycy oddziela je wyraźne hiperechogeniczne pasmo torebki łącznotkankowej. Niekiedy, zwłaszcza duże zmiany, mogą przybierać policykliczne, nieregularne kształty, mają niejednorodną, nieco wyższą echogeniczność, stwierdza się w nich obecność przestrzeni płynowych, pasm zwłóknień i zwapnień (ryc. 2). W badaniu metodą Dopplera charakteryzują się wzmożonym obwodowo-centralnym przepływem, z pojedynczym naczyniem doprowadzającym, dochodzącym do górnego lub dolnego bieguna zmiany i rozgałęziającym się na okalające ją częściowo naczynia. W zmianach o średnicy < 10 mm przepływ centralny może być trudny do uwidocznienia. W większości przypadków przytarczyce unaczynione są przez odnogi tętnic tarczowych. Identyfikacja tętnicy doprowadzającej krew do zmiany jest trudna, jednak zwiększa czułość o 10%, a swoistość aż o 54% (12).

Trudności w uwidocznieniu przytarczyc mogą dotyczyć pacjentów z wolem guzowatym dużych rozmiarów, po zabiegach operacyjnych i leczeniu ¹³¹I. W przypadku przytarczycy położonej wewnątrztarczycowo usg nie jest w stanie odróżnić jej od guza tarczycy (ryc. 3). Trudności w odróżnieniu przytarczycy od guza tarczycy mogą występować również, gdy przytarczyca leży na tylnej powierzchni tarczycy wewnątrz jej torebki. W takich sytuacjach, jak również w innych przypadkach wątpliwych pomocna może być biopsja cienkoigłowa pod kontrolą usg z oceną stężenia PTH w popłuczynach z igły biopsyjnej. Stwierdzenie wyższego stężenia PTH w popłuczynach z igły biopsyjnej niż w surowicy potwierdza, że uwidoczniona ultrasonograficznie zmiana jest przytarczycą (13).

Czułość ultrasonografii w diagnostyce pierwotnej nadczynności przytarczyc wynosi 70-90% (12). W metaanalizie obejmującej ponad 20 000 pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc czułość usg w przypadku pojedynczego gruczolaka określono na 79%, jednak była ona znacznie niższa w przeroście czterogruczołowym (35%), a w przypadku współistnienia dwóch gruczolaków wynosiła zaledwie 16% (4). Swoistość usg oceniana jest na 90-98% (12, 14).

Wyniki fałszywie dodatnie stwierdza się w przypadku guzków tarczycy i powiększonych węzłów chłonnych. Niekiedy błędnie jako powiększona przytarczyca opisywany bywa przełyk, mięsień długi szyi lub żyły okołotarczycowe.

Wobec zadowalającej czułości w wykrywaniu powiększonych przytarczyc usg może stanowić badanie pierwszego rzutu w diagnostyce obrazowej. Głównymi ograniczeniami tej techniki są duża zależność wyników od doświadczenia osoby wykonującej i znacząco niższa w stosunku do pozostałych technik obrazowania zdolność do wykrywania ektopowo położonych przytarczyc.

Pierwszym radioizotopem, stosowanym w obrazowaniu przytarczyc od późnych lat 70. był tal-201 (²⁰¹Tl) (15). W 1989 roku do oceny przytarczyc wprowadzono 2-metoksyizobutyloizonitryl znakowany technetem-99m (^99mTc-sestamibi), stosowany wcześniej do oceny perfuzji mięśnia serca (16). Z uwagi na lepszą jakość obrazowania, dużą czułość i dostępność, w krótkim czasie wyparł on inne substancje i jest obecnie znacznikiem z wyboru. Znacznie rzadziej stosowana jest ^99mTc-tetrofosmina, która ma podobny profil wychwytu do ^99mTc-sestamibi. Sestamibi jest lipofilnym kationem, który gromadzi się w mitochondriach. Wychwytywany jest przez tarczycę, ślinianki, serce i wątrobę, słabiej przez grasicę, szpik i brunatną tkankę tłuszczową. Prawidłowe przytarczyce nie są widoczne na obrazie scyntygraficznym, natomiast powiększone zwykle silnie i długo kumulują znacznik. Dlatego badania wykonuje się bądź dwufazowo (odczytu dokonując w 10-15 minut i 1,5-4 godzin po podaniu ^99mTc-sestamibi), bądź z użyciem drugiego znacznika wychwytywanego jedynie przez tarczycę – ^99mTc lub ¹²³I (uzyskany przy jego użyciu obraz jest komputerowo odejmowany od obrazu ^99mTc-sestamibi, co pozwala na identyfikację powiększonej przytarczycy jako źródła pozostałego promieniowania) (ryc. 3, 4). Nie wykazano wyraźnej przewagi jednej lub drugiej metody (17). Niekiedy stosowane są protokoły będące ich połączeniem. Zarówno technika dwufazowa, jak i subtrakcyjna wymagają dobrej współpracy ze strony pacjenta, który w trakcie każdego z odczytów powinien zachować tę samą pozycję ciała. Dodatkowe wady metody subtrakcyjnej to konieczność stosowania dwóch znaczników i zwiększone ryzyko występowania artefaktów (17). Dla prawidłowej interpretacji obrazów scyntygraficznych niezbędna jest wiedza na temat współistniejących chorób tarczycy, przebytego leczenia operacyjnego czy terapii ¹³¹I.

Czułość scyntygrafii subtrakcyjnej z użyciem ²⁰¹Tl i ^99mTc oceniano na 82%, zaś w przypadku stosowania ^99mTc-sestamibi i ^99mTc lub ¹²³I – na 90-100% (18, 19). Zastosowanie techniki dwufazowej z użyciem ^99mTc-sestamibi pozwala na uwidocznienie powiększonych przytarczyc w 66-100% przypadków, a przy zastosowaniu ^99mTc-tetrofosminy czułość wynosi 77,3-100% (19-21). Niestety, podobnie jak w przypadku ultrasonografii, czułość scyntygrafii z użyciem ^99mTc-sestamibi jest znacznie niższa w przypadku powiększenia większej liczby przytarczyc. Ruda i wsp. stwierdzili, że czułość dla pojedynczych gruczolaków wynosiła 88%, podczas gdy w przeroście czterogruczołowym – 45%, a w sytuacji współistnienia dwóch gruczolaków – 30% (4).

Najczęstszą przyczyną uzyskiwania fałszywie dodatnich wyników, zarówno w przypadku zastosowania ²⁰¹Tl, ^99mTc-sestamibi, jak i ^99mTc-tetrofosminy jest zwiększony wychwyt znacznika przez guzy tarczycy, zwłaszcza pęcherzykowe i onkocytarne (21, 23). Obecność wola guzowatego zmniejsza czułość obrazowania przytarczyc o 15-39% (23). Z uwagi na stosunkowo rzadkie występowanie mnogich guzów przytarczyc (około 10% przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc) i dużą częstość występowania guzów tarczycy, w przypadku stwierdzenia dodatkowego źródła promieniowania należy zawsze rozważyć możliwość obecności zmian w tarczycy. Wyniki fałszywie dodatnie uzyskiwano także w zapaleniach tarczycy, odczynowym powiększeniu węzłów chłonnych, łagodnych i złośliwych guzach piersi, płuc, rakowiakach oskrzeli oraz rakach głowy i szyi, a także w przypadkach przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych i kości (23-25).

Wyniki fałszywie ujemne są zwykle spowodowane zbyt małą wielkością zmiany (< 600-800 mg), rzadziej przyspieszonym wypłukiwaniem znacznika z powiększonej przytarczycy (25, 26). U osób z fałszywie ujemnymi wynikami badania scyntygraficznego częściej stwierdza się obecność mnogich gruczolaków lub przerostu przytarczyc (27).

Zaletami scyntygrafii z użyciem ^99mTc-sestamibi są stosunkowo niski koszt, dobra dostępność i szeroki zakres obrazowania, co pozwala na uwidocznienie przytarczyc położonych ektopowo. Istotne znaczenie ma również mniejsza w porównaniu z usg zależność interpretacji obrazu od doświadczenia operatora. Wady scyntygrafii to konieczność dożylnego podania radiofarmaceutyku i narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące (6,7-7,8 mSV) (28). Ponadto posługuje się ona obrazowaniem dwuwymiarowym oraz nie pozwala na ocenę morfologii tarczycy ani na lokalizację pozostałych struktur anatomicznych. Uniemożliwia to precyzyjne ustalenie położenia uwidocznionej zmiany.

W ostatnich latach coraz szerzej w scyntygraficznej ocenie przytarczyc zarówno z użyciem ^99mTc-sestamibi, jak i ^99mTc-tetrofosminy wykorzystuje się tomografię emisyjną pojedynczych fotonów (ang. 3-dimensional single-photon emission computer tomography – SPECT). Jej główną zaletą jest lepsza rozdzielczość w porównaniu ze scyntygrafią klasyczną. Pozwala ona na precyzyjną lokalizację zmiany w trzech wymiarach i uwidocznienie gruczolaków położonych do tyłu od przełyku, niewidocznych w klasycznej scyntygrafii. Wykazano, że SPECT zwiększa czułość i swoistość scyntygrafii z użyciem ^99mTc-sestamibi – w metaanalizie z 2012 roku określono je odpowiednio na 78,9 i > 98% (29). Dodatkowo wczesna faza obrazowania w metodzie SPECT pozwala na uwidocznienie rzadziej występujących guzów przytarczyc szybko wypłukujących środek kontrastowy. Stosowanie technik dwufazowej czy subtrakcyjnej w przypadku SPECT nie poprawia jakości obrazowania. Nieznacznie zwiększają one czułość SPECT, jednak wydłużenie czasu akwizycji zwiększa ilość artefaktów związanych z ruchem pacjenta, a w konsekwencji wzrasta ilość wyników fałszywie dodatnich (ryc. 5, 6).

W porównaniu z usg i scyntygrafią z użyciem ^99mTc-sestamibi czułość konwencjonalnej tomografii komputerowej (CT) w wykrywaniu powiększonych przytarczyc jest nieco mniejsza i wynosi około 40-70% (30). Dla ich uwidocznienia konieczne jest podanie środka kontrastowego, który przytarczyce silnie wychwytują, co pozwala odróżnić je od otaczających struktur. W fazie natywnej bowiem densyjność przytarczyc jest zbliżona do densyjności mięśni.

Zaletami CT są: możliwość uwidocznienia mniejszych zmian w porównaniu do wykrywanych w scyntygrafii, dokładnej oceny położenia powiększonej przytarczycy względem otaczających struktur i uwidocznienia guzów położonych ektopowo (np. w klatce piersiowej), jak również stosunkowo duża dostępność. Niewątpliwe wady CT to narażenie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie (około 3-6 mSv) i dożylne podanie środka kontrastowego (28). Powiększoną przytarczycę w badaniu CT może imitować guzek tarczycy, przemieszczony bocznie przełyk czy naczynie o krętym przebiegu. Fałszywie ujemne wyniki obserwuje się u osób z guzami, które imitują guzy tarczycy (położone podtorebkowo, wewnątrztarczycowo), po operacjach szyi, z dużym wolem oraz małymi i ektopowo położonymi przytarczycami. Mogą one również wynikać z obecności artefaktów związanych z dużą ilością struktur kostnych w okolicy górnego otworu klatki piersiowej.

W ostatnim czasie wprowadzono nowy sposób obrazowania przytarczyc w CT, nazywany tomografią czterowymiarową (4D-CT). Wykorzystuje ona typową dla przytarczyc charakterystykę przepływu, polegającą na szybkim wychwycie i długim utrzymywaniu środka kontrastowego. Dzięki dużej częstości przesuwów lampy i wielu projekcjom uzyskuje się obrazy wysokiej jakości, pozwalające znacznie lepiej uwidocznić przytarczyce. Czułość 4D-CT w wykrywaniu powiększonych przytarczyc oceniono na 85,7% (31). Wykazano przewagę 4D-CT w stosunku do usg i scyntygrafii ^99mTc-sestamibi w obrazowaniu powiększonych przytarczyc u pacjentów po przebytych operacjach w obrębie szyi oraz w rozroście kilku gruczołów (31). 4D-CT odgrywa szczególnie dużą rolę w diagnostyce przytarczyc położonych ektopowo. Niestety jest to jak dotychczas badanie mało dostępne i dość kosztowne, a duża ilość przekrojów zwiększa narażenie pacjenta na promieniowanie (10,4 mSv) (28). Szczególnie dużą dawkę promieniowania otrzymuje tarczyca, co może skutkować wzrostem ryzyka występowania raka tego narządu. Postuluje się zatem ograniczenie stosowania tej techniki do osób starszych po przebytej operacji szyi.

Najnowszą dostępną obecnie techniką jest połączenie obrazowania metodą SPECT z tomografią komputerową (CT). Pozwala ona na lepszą lokalizację powiększonych przytarczyc względem otaczających struktur, co jest szczególnie istotne w przypadku przytarczyc położonych ektopowo (ryc. 6). Zmniejsza też ilość wyników fałszywie dodatnich dzięki identyfikacji fałszywych źródeł promieniowania w postaci guzów tarczycy czy węzłów chłonnych. Wykazano, że bardzo precyzyjna lokalizacja powiększonej przytarczycy za pomocą SPECT/CT przekłada się na istotne skrócenie czasu operacji (32). Należy jednak pamiętać, że badanie to wiąże się ze znacznie większym napromienianiem pacjenta (większym o 9 mSv w porównaniu z konwencjonalną scyntygrafią i SPECT) oraz wyższymi kosztami (28). Dlatego też obecnie SPECT/CT stosuje się zwykle w przypadkach trudnych diagnostycznie – w przypadku osób wymagających reoperacji i przy podejrzeniu występowania zmian położonych ektopowo.

Czułość rezonansu magnetycznego (MR) w wykrywaniu powiększonych przytarczyc jest różnie oceniana przez różnych autorów na 43-91% (33-35). Jego zalety to, podobnie jak w przypadku CT, dokładne odwzorowanie struktur anatomicznych i szeroki zakres badania, co daje możliwość dokładnej lokalizacji przytarczyc położonych ektopowo. Dodatkowo MR nie naraża pacjenta na promieniowanie. Prawidłowe przytarczyce zwykle nie są widoczne w MR. W obrazowaniu T1 intensywność sygnału gruczolaków przytarczyc jest zwykle niska lub średnia, zaś w T2 – wysoka, jednak obraz przytarczyc w MR jest zmienny i w około 30-40% przypadków odbiega od tej charakterystyki, co istotnie utrudnia interpretację wyników (35, 36). Poprawę obrazowania można uzyskać po podaniu gadolinowego środka kontrastowego – pod jego wpływem intensywność sygnału z przytarczyc wzrasta, jednak nie przekracza intensywności uzyskiwanej w obrazach T2.

Wyniki fałszywie dodatnie są efektem błędnego rozpoznania jako powiększonej przytarczycy guza tarczycy, węzła chłonnego, powiększonego zwoju szyjnego lub innych guzów szyi (35, 36). Fałszywie ujemne wyniki MR są związane z małymi wymiarami guza, jego niecharakterystycznym sygnałem, ektopowym położeniem bądź współistnieniem guzkowej choroby tarczycy czy z przebytą operacją w badanej okolicy. Wadami MR są: duża podatność na artefakty związane z ruchem (wynikająca z długiego czasu akwizycji) i wysoka cena. Stąd badanie to jest wykorzystywane zwykle w diagnostyce osób przygotowywanych do reoperacji przytarczyc lub takich, u których wyniki innych badań obrazowych są ujemne lub rozbieżne (35). Trzeba także podkreślić, że doświadczenie w wykorzystaniu rezonansu magnetycznego w obrazowaniu przytarczyc jest obecnie ograniczone, a jego rzeczywista przydatność trudna do oceny.

W ostatnich latach ukazały się prace dotyczące zastosowania pozytonowej tomografii emisyjnej z zastosowaniem ¹¹C-metioniny skojarzonej z tomografią komputerową (PET/CT) do obrazowania powiększonych przytarczyc. Ich autorzy wskazują na wysoką, 74-86% czułość tej metody i postulują jej zastosowanie jako badania drugiego rzutu w przypadku, gdy poszukiwanej zmiany nie udaje się uwidocznić przy pomocy usg i scyntygrafii ^99mTc-sestamibi (37-39). Podobnie jak w przypadku MR, ustalenie ostatecznego miejsca tej techniki w obrazowaniu przytarczyc wymaga dalszych badań.

Arteriografia i cewnikowanie żył z oznaczaniem gradientu stężeń parathormonu (PTH) to badania inwazyjne zarezerwowane dla przypadków, gdy wcześniej omówione nieinwazyjne badania obrazowe i operacyjna rewizja szyi okazały się nieskuteczne, a ryzyko reoperacji przewyższa ryzyko związane z tymi badaniami. Cewnikowanie żył odbywa się z dostępu przez żyłę udową. Krew do oznaczenia stężeń PTH pobiera się z żyły głównej górnej oraz obustronnie z żył ramienno-głowowych, szyjnych wewnętrznych, kręgowych, grasiczych oraz tarczowych górnych, środkowych i dolnych. Czułość tej metody u pacjentów poddawanych reoperacji wynosi 71-90% (40). Arteriografia jest w tym przypadku badaniem uzupełniającym – po podaniu środka kontrastowego powiększona przytarczyca ukazuje się w postaci obszaru o zwiększonym unaczynieniu. Znacznik podaje się w okolice pni tarczowo-szyjnych, tętnic piersiowych wewnętrznych i tętnic szyjnych wspólnych. Czułość arteriografii wynosi około 49-60% (40). Powikłaniem arteriografii może być udar mózgu i niedokrwienie rdzenia kręgowego, a także rozwarstwienie tętnicy.