Pierwszy udany przeszczep wątroby wykonał T. E. Starzl w 1967 roku u dziecka z guzem wątroby (hepatoblastoma). W Polsce pierwszy program przeszczepów wątroby wdrożono i uzyskano pierwsze powodzenia w transplantacji wątroby także u dzieci, ale dopiero w 1990 roku, tj. 23 lata później (1). Od tamtej pory, w okresie 14 lat, w Instytucie Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka wykonano łącznie 215 przeszczepów. U dzieci uzyskano w ostatnich latach wyniki porównywalne z najlepszymi ośrodkami światowymi niwelując ponad 20-letnie opóźnienie w stosunku do pionierów transplantacji wątroby (2).

Celem niniejszej pracy jest podsumowanie dotychczasowych doświadczeń jednego ośrodka w tej dziedzinie i próba określenia czynników, które odegrały najistotniejszą rolę w uzyskaniu na przestrzeni ww. lat poprawy wyników.

W latach 1990-2004 w Klinice Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka wykonano 215 przeszczepów wątroby u 197 dzieci w wieku od 5 miesięcy do 20 lat. Materiał kliniczny podzielono na dwa okresy: 38 transplantacji wykonanych w latach 1990-1998, oraz 177 transplantacji wykonanych w latach 1999-2004. Retrospektywnej analizie poddano przeżycie pacjentów: wczesne, w czasie hospitalizacji związanej z przeszczepem oraz odległe, po 3 latach od transplantacji. Ponadto dokonano porównania szeregu czynników mogących w istotny sposób wpływać na wyniki przeszczepiania wątroby, m.in.: stan biorców, jakość przeszczepianego narządu, czas zimnego niedokrwienia przeszczepu, występowanie pierwotnego braku czynności przeszczepu, stosowane techniki chirurgiczne, czas trwania operacji, wielkość strat krwi w czasie operacji przeszczepienia wątroby, stosowaną immunosupresję, powikłania naczyniowe i inne.

W latach 1990-1998 wykonywano rocznie od 0 do 10 transplantacji wątroby, przy czym były to wyłącznie narządy pozyskiwane ze zwłok. W okresie po 1998 roku liczba rocznie wykonywanych przeszczepów stale zwiększała się i wynosiła od 29 do 42 na rok (ryc. 1), a znaczny udział miały przeszczepy od żywych dawców rodzinnych.

Techniki wariantowe przeszczepów stosowane były niemal z jednakową częstością w obu badanych okresach programu: w pierwszym okresie przeszczep redukowany lub częściowy wykonano u 42% biorców, w drugim okresie u 40% (w tym 33% stanowiły przeszczepy od żywych dawców).

Wczesne i odległe przeżycie (w czasie hospitalizacji związanej z przeszczepem i 3- oraz 5-letnie) w pierwszym okresie wyniosły odpowiednio 71,9% i 54% i 54%, podczas gdy w drugim okresie uległy znaczącej poprawie do 91,5% i 90% i 90% (ryc. 2).

Lepsze wyniki w drugim okresie przeszczepiania wątroby w IP-CZD uzyskane zostały pomimo akceptacji w tym czasie mniej optymalnych zmarłych dawców (dłuższy pobyt w oddziale intensywnej terapii, gorsze parametry hemodynamiczne i laboratoryjne). Również biorcy przeszczepu w latach 1999-2004 byli w znacznie bardziej zaawansowanej niewydolności wątroby, częściej demonstrowali objawy niewydolności wielonarządowej (np. czterokrotnie więcej chorych z zespołem wątrobowo-nerkowym; 11 równoczesnych przeszczepów wątroby i nerki), (3). W latach 1990-1998 u 7,9% biorców (3/38) wskazaniem do TxW była ostra niewydolność lub ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności wątroby, podczas gdy w latach 1999-2004 takich biorców było już 27/177 (15,3%).

Spośród wielu analizowanych parametrów, wydaje się, że różnice między pierwszym a drugim okresem programu w niektórych z nich odegrały szczególnie istotną rolę. Znacznemu skróceniu uległ czas zimnego niedokrwienia przeszczepu – z 15,21±3,2 godz., do 8,6±4,2 godz., a także czas operacji przeszczepienia wątroby – z 9,3±3,0 godz., do 6,5±1,5 godz. Jednocześnie zmieniono sposób reperfuzji przeszczepu z sekwencyjnego: najpierw ż. wrotna, następnie t. wątrobowa na równoczesną reperfuzję przez ż. wrotną i t. wątrobową po zakończeniu obu zespoleń naczyniowych. W drugim okresie programu nie obserwowano w żadnym przypadku pierwotnego braku czynności przeszczepu, podczas gdy w pierwszym okresie powikłanie to stwierdzono u 4 (10%) biorców.

Zdecydowanie zmniejszyły się śródoperacyjne straty krwi (średnio 62,1 ml/kg mc. w pierwszym okresie; 48,0 ml/kg mc. w drugim), m.in. dzięki wprowadzeniu rekombinowanego aktywowanego czynnika VII do szybkiej korekcji układu krzepnięcia u chorych z ciężką koagulopatią (4), (ryc. 3).

W latach 1998-2004 znacznie zmniejszyła się liczba powikłań naczyniowych po przeszczepie. Częstość zakrzepów t. wątrobowej zmniejszyła się z 7,9% do 4,5%, a ż. wrotnej z 7,9% do 3,4%.

Jak w przypadku większości nowo wprowadzanych skomplikowanych procedur leczniczych, szczególnie w chirurgii okres zdobywania doświadczenia (tzw. krzywa nauki), wiąże się z dochodzeniem do coraz lepszych wyników. Przeszczepienie wątroby u dzieci wymagało zdobycia doświadczenia nie tylko w standardowej technice operacji, ale także nabycia umiejętności w tzw. technikach wariantowych przeszczepu związanych z koniecznością zmniejszenia masy przeszczepianego narządu u ok. 40% biorców pediatrycznych (5). Równie ważne było wypracowanie standardów postępowania pooperacyjnego, bowiem właśnie we wczesnym okresie po przeszczepie występuje większość zgonów odpowiedzialnych za ostateczną śmiertelność. Takim standardem stała się np. immunosupresja doustnym preparatem takrolimusu od dnia przeszczepu. Wielką rolę w poprawie wczesnego przeżycia po operacji odegrało wprowadzenie i wczesne stosowanie wspomagania lub zastępowania czynności nerek i/lub wątroby u biorców przeszczepu wątroby za pomocą ciągłej żylno-żylnej hemodiafiltracji (aparat PRISMA firmy Fresenius), lub do dializy albuminowej wątroby (aparat MARS firmy Teraklin) (6). Wprowadzenie tych sposobów leczenia nerkozastępczego (ewentualnie dodatkowo wspomagającego czynność wątroby) w miejsce hemodializy lub dializy otrzewnowej w okresie okołooperacyjnym było jednym z ważniejszych czynników warunkujących poprawę wyników przeszczepiania wątroby.

Powszechnie uważa się, że ośrodek przeszczepiający wątrobę nabywa odpowiedniego doświadczenia jeśli wykonuje przynajmniej 20-25 transplantacji rocznie, co potwierdzają dane z naszego ośrodka, przekroczeniu tej liczby przeszczepów rocznie towarzyszyła zdecydowana poprawa szeregu parametrów związanych z nabyciem doświadczenia, oraz wyników leczenia. Potwierdzają to m. in.: wyraźne skrócenie średniego czasu operacji, zmniejszenie strat śródoperacyjnych krwi, zmniejszenie liczby powikłań naczyniowych po transplantacji (4, 7). Jednym z największych problemów na początku działalności naszego ośrodka była ocena jakości pobranego ze zwłok narządu przed jego przeszczepieniem. W pierwszym okresie programu stosowaliśmy w naszym ośrodku zasadę bardzo dokładnej oceny dawcy wątroby, np. wykonując test na metabolizm lidokainy (MEGX), ponadto rutynowo wykonywana była biopsja pobieranej wątroby, a o jej przeszczepieniu decydował wynik oceny czynnościowej i patomorfologicznej (1). Pomimo tak szczegółowej oceny ok. 10% przeszczepionych narządów nie podejmowało funkcji i konieczna była natychmiastowa retransplantacja (2). W 1999 roku zrezygnowaliśmy z badań patomorfologicznych i testów czynnościowych na rzecz oceny podstawowych parametrów biochemicznych oraz makroskopowej oceny chirurga dokonującego pobrania, co spowodowało zdecydowane skrócenie czasu zimnego niedokrwienia przeszczepianych narządów, a w rezultacie wyeliminowało praktycznie pierwotny brak czynności przeszczepów pomimo znacznego rozluźnienia kryteriów kwalifikujących dawcę do pobrania wątroby, m. in. przeszczepiliśmy szereg narządów pobranych od zmarłych dawców, u których doszło do zatrzymania krążenia, lub u których stężenie sodu w surowicy przekraczało 170 mEq/dl. Poprawę czynności przeszczepów w drugim okresie działalności wiążemy również ze zmianą sposobu reperfuzji przeszczepu, na co zdecydowaliśmy się po publikacjach wskazujących na mniejszy uraz poreperfuzyjny przeszczepu jeśli przywraca się przepływ wrotny i tętniczy równocześnie, a nie sekwencyjnie.

Niezwykle ważnym momentem rozwoju programu było wdrożenie we współpracy z Kliniką Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie przeszczepów fragmentem wątroby pobranym od żywych dawców (8, 9). Rozwiązało to niemal całkowicie problem najmniejszych dzieci oczekujących na przeszczep i zmniejszyło konieczność redukowania pobranych od zmarłych dawców narządów z 42% do 7%. Chociaż ten typ przeszczepu nie jest pozbawiony powikłań (problemy z odprowadzeniem żółci, zakrzepy naczyniowe), to przeszczepiany narząd ma optymalną jakość, minimalne cechy uszkodzenia związanego z pobraniem oraz najkrótszy czas zimnego niedokrwienia, co rekompensuje trudności techniczne operacji (10, 11). Program przeszczepów od dawców rodzinnych w znacznym stopniu spowodował ograniczenie niemal do zera tzw. ukrytej śmiertelności przeszczepów wątroby, tj. zgonów na liście oczekujących (ryc. 4).

Podsumowując dotychczasowe doświadczenia z przeszczepianiem wątroby u dzieci w IP-CZD stwierdzić należy, że program ten osiągnął rozwój i wyniki porównywalne do wiodących ośrodków zagranicznych, a jednocześnie zapewnił niemal wszystkim dzieciom w Polsce wymagającym transplantacji wątroby zastosowanie tego sposobu leczenia (12).