Zapalenie otrzewnej jest bardzo złożonym zespołem chorobowym, obarczonym wysoką śmiertelnością (6). W zespole tym można wyróżnić dwie odrębne pod względem pochodzenia grupy:

– ostre zakażenie powstałe w wyniku pierwotnej choroby chirurgicznej narządów jamy brzusznej, z którą chory został przyjęty do szpitala,

– powikłanie septyczne powstałe po wykonanym zabiegu operacyjnym.

Podział ten ma swoje uzasadnienie ze względu na odmienną etiologię, przebieg kliniczny, leczenie i rokowanie (30).

W ostrych zakażeniach narządów jamy brzusznej leczeniem z wyboru jest wczesne leczenie operacyjne, które bardzo często jest postępowaniem ratującym życie. Antybiotykoterapia jest tutaj elementem dodatkowym, chociaż niezwykle ważnym. W powikłaniach septycznych antybiotykoterapia jest równie ważna jak postępowanie chirurgiczne (6, 27, 28, 29, 32). Zapalenie otrzewnej może występować jako ograniczona choroba o różnej lokalizacji aż do rozlanego zapalenia. Jest następstwem pierwotnej choroby chirurgicznej.

Do częstych przyczyn zapalenia otrzewnej należy:

– ostre zapalenie trzustki,

– niedrożność,

– perforacja przewodu pokarmowego.

W zapaleniu otrzewnej zmiany początkowo zlokalizowane, mogą prowadzić do zaburzeń ogólnoustrojowych, spowodowanych działaniem enzymów i toksyn wydzielanych przez drobnoustroje. Prowadzi to do niewydolności wielonarządowej. Etiologia zakażeń w przewodzie pokarmowym jest uzależniona nie tylko od postaci klinicznej, ale również od czasu wystąpienia powikłania (2).

Najczęściej występującym czynnikiem etiologicznym zakażeń wewnątrzbrzusznych, w tym również zapalenia otrzewnej u chorych leczonych w OIT, są pałeczki z rodziny Enterobacteriacae, beztlenowce, a w dalszej kolejności pałeczki niefermentujące. Kolejność występowania poszczególnych szczepów uznanych za czynniki etiologiczne różni się w zależności od postaci zakażenia i jego pierwotnej lokalizacji (1, 23, 24, 25, 29). Oporność na antybiotyki jest istotnym czynnikiem warunkującym wysoką śmiertelność u chorych zakażonych (11). Sepsa, która może rozwinąć się w wyniku zapalenia otrzewnej, wymaga wprowadzenia natychmiastowego postępowania mającego na celu opanowanie zakażenia (12, 31, 32).

Jednym z elementów właściwego działania jest wdrożenie terapii empirycznej (bez wyniku badań bakteriologicznych), co może uratować życie chorego. Zahamowanie wzrostu bakterii i ich eradykacja we wczesnej fazie zakażenia zależy od skuteczności antybiotykoterapii i powoduje poprawę kliniczną stanu pacjenta (7, 15, 27).

Celem pracy było:

1. Ustalenie etiologii zapalenia otrzewnej w zależności od jego pierwotnej przyczyny klinicznej.

2. Ustalenie optymalnych zasad empirycznej antybiotykoterapii zapalenia otrzewnej u chorych leczonych w OIT.

Do badania włączono chorych leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii w latach 1998-2002, u których doszło do niewydolności oddechowej w wyniku sepsy lub wstrząsu septycznego. Bezpośrednią przyczyną sepsy było zapalenie otrzewnej, które rozwinęło się wtórnie do pierwotnej choroby chirurgicznej narządów jamy brzusznej. Chorzy zostali podzieleni na grupy według pierwotnej choroby chirurgicznej, będącej przyczyną zapalenia otrzewnej. U wszystkich chorych zastosowano leczenie operacyjne. Obecność posocznicy potwierdzono na podstawie badania klinicznego, badań bakteriologicznych oraz rutynowych badań laboratoryjnych. Oznaczano także poziom prokalcytoniny i AT III (Antytrombina III).

Stan każdego chorego był oceniany w skali APACHE II Chorzy, u których rozpoznano ostre zapalenie trzustki w ciągu pierwszych 48 godzin oceniani byli poza skalą APACHE w skali Ronsona.

Wyróżniono trzy grupy:

1. Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki.

2. Chorzy, u których rozpoznano rozejście zespolenia po operacji przewodu pokarmowego.

3. Chorzy z perforacją przewodu pokarmowego.

W swym założeniu przeprowadzone badania powinny:

1. określić skuteczność monoterapii oraz leczenia skojarzonego antybiotyków stosowanych dotychczas w różnych postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej.

2. określić podstawowe kryteria optymalnej terapii empirycznej dla każdej postaci klinicznej zapalenia otrzewnej.

Badania bakteriologiczne. Sposób pobierania materiałów do badań bakteriologicznych uległ ujednoliceniu i modyfikacji, co pozwoliło na bardziej dokładną interpretację wyników. Materiały do badań w ostrym zakażeniu pobierano śródoperacyjnie, w powikłaniu septycznym w zależności od sytuacji klinicznej.

Materiały pobierano z następujących miejsc:

1. Z krwi.

2. Wymaz z otrzewnej pobierany śródoperacyjnie.

3. Płyn z otrzewnej, żółć, płyn z przetoki jelitowej, ropa ze drenowanych ropni, wydzielina z żołądka.

Wyniki posiewów z jamy brzusznej interpretowano razem z wynikami posiewów krwi, co pozwoliło na wybranie czynnika etiologicznego bezpośrednio odpowiedzialnego za sepsę.

Wszystkie szczepy, na podstawie których dokonano analizy, mają udokumentowane pochodzenie w odniesieniu do postaci klinicznej zakażenia. Oznaczenie wrażliwości na antybiotyki wykonano metodą dyfuzyjno-krążkową. Badania bakteriologiczne (oznaczenie gatunku i wrażliwości na antybiotyki) wykonano w Laboratorium Mikrobiologicznym SPSK nr 1 im. W. Orłowskiego.

W obliczeniach statystycznych wykorzystywano:

a. test t-Studenta dla oceny istotności zmian badanych parametrów,

b. test c² dla oceny istotności odstępstw od rozkładu normalnego.

We wszystkich obliczeniach statystycznych przyjęto standardowy dla oceny wyników badań medycznych poziom istotności na poziomie p<0,05.

Badanie kliniczne. Badanie kliniczne miało charakter prospektywny. Do badania włączono 80 chorych (49,4% chorych zakażonych) spełniających kryteria sepsy rozwijającej się w przebiegu zapalenia otrzewnej. Liczba ta stanowiła 17,34% wszystkich pacjentów oddziału. Wśród 80 chorych z rozpoznanym zapaleniem otrzewnej wyodrębniono trzy grupy przyczyn.

Szczegółowe dane liczbowe przedstawiono w tabeli 1.

U wszystkich chorych w przebiegu sepsy doszło do niewydolności oddechowej, która leczona była oddechem kontrolowanym. U pacjentów z zespołem niewydolności wielonarządowej Fi0₂ wynosiło 100%. Kliniczne objawy zapalenia płuc stwierdzano kolejno w grupach u 12, 8 i 18 chorych. U 8 pacjentów rozpoznano ARDS. Chorzy, u których wystąpiła niewydolność krążenia, a którym nie udało się pomimo właściwej płynoterapii utrzymać ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg włączono aminy presyjne. Szczegółowe dane dotyczące niewydolności krążenia, niewydolności nerek, kwasicy metabolicznej, przedstawia tabela 2.

Każdy pacjent przy przyjęciu oceniany był w skali APACHE, która bezpośrednio koreluje z ryzykiem wystąpienia zgonu. Śmiertelność w poszczególnych grupach wynosiła odpowiednio 66,7%, 52,94% oraz 57,78%. Badania kliniczne potwierdzano badaniami laboratoryjnymi. Wykonywano rutynowo leukocytozę z rozmazem, CRP oraz stężenie prokalcytoniny oznaczanej testem półilościowym. Statystycznie różnice badań pobranych w pierwszej dobie w poziomie leukocytozy oraz białka CRP nie były znamienne. Oznaczany w pierwszej dobie poziom prokalcytoniny wskazywał natomiast jednoznacznie na występowanie wstrząsu septycznego u chorych z rozpoznanym ostrym zapaleniem trzustki.

Badania bakteriologiczne, częstość występowania czynników etiologicznych. Zmodyfikowane sposoby pobierania materiałów do badań bakteriologicznych potwierdziły skuteczność postępowania w rozpoznawaniu czynników etiologicznych sepsy w przebiegu zapalenia otrzewnej. Wysoki odsetek dodatnich posiewów krwi w porównaniu z posiewami pobranymi z jamy otrzewnej (53/118) pozwoliły z większym prawdopodobieństwem określić bezpośredni patogen odpowiedzialny za sepsę.

Etiologia sepsy. Etiologię sepsy określano w zależności od pierwotnej przyczyny zapalenia otrzewnej. Szczepy izolowane z materiałów istotnych diagnostycznie pobranych od chorych w ciągu ostatnich 5 lat przedstawiono w tabeli 3.

Głównymi patogenami są pałeczki Gram-ujemne. Zwraca uwagę mała liczba izolacji bakterii beztlenowych. Z innych grup drobnoustrojów znacznie mniejszy udział niż pałeczki Gram ujemne mają gronkowce, a porównywalne do nich Enterokoki. Szczepy Candida izolowano zarówno w ostrych zakażeniach, jak i powikłaniach septycznych. Występowanie poszczególnych grup drobnoustrojów w różnych postaciach klinicznych jest względnie stałe i w niewielkim stopniu zależne od czasu izolacji. Podział zakażeń obejmuje również zakażenia wczesne oraz późne rozwijające się co najmniej w drugim tygodniu choroby. Szczegółowe dane przedstawia ryc. 1.

We wszystkich postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej z materiałów pobranych od chorych izolowano szczepy pałeczek Gram-ujemnych produkujące ESBL (1). Odsetek szczepów z produkcją enzymów o rozszerzonym spektrum substratowym w stosunku do wszystkich izolatów wynosił 6,56%. Enzymy te produkowały szczepy Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, E.coli, Enterobacter cloaceae, Enterobacter amnigenus oraz Serratia marcescens.

Czynnikiem etiologicznym u chorych leczonych pierwotnie z powodu zapalenia otrzewnej pozostają pałeczki Gram-ujemne. Stanowią one ponad 70% wszystkich izolacji. Najczęściej izolowano szczepy E.coli (17,04%). Zakażenia gronkowcowe nie wystąpiły w badanym materiale pojedynczo. Są one czynnikiem etiologicznym zakażeń mieszanych u chorych z cewnikami naczyniowymi, wprowadzonymi drenami i zastosowaniem ciągłego płukania otrzewnej, a także w przebiegu rozejścia zespolenia po operacji przełyku.

Badanie wrażliwości drobnoustrojów. Szczepy wyizolowane z materiałów pobranych od chorych, u których rozwinęło się zapalenie otrzewnej z powodu ostrego zapalenia trzustki wykazują bardzo zróżnicowaną aktywność na antybiotyki stosowane w tej postaci klinicznej. Wysoką aktywność antybiotyków stosunku do pałeczek Gram ujemnych wykazuje imipenem/cilastatin (ryc. 2). Wyjątek stanowią pałeczki niefermantujące, szczepy Pseudomonas aeruginosa gdzie aktywność wynosi <50% (ryc. 2).

Zróżnicowaną zdecydowanie niską aktywność przedstawiają cefalosporyny III generacji. W stosunku do szczepów Citrobacter freundii oraz Serratia marcescens – ciprofloksacyna wykazuje bardzo wysoką 100% aktywność. Wrażliwość na piperacylinę/tazobactam wyizolowanych szczepów jest bardzo zróżnicowana. Aktywność antybiotyków w stosunku do pałeczek Gram ujemnych izolowanych od chorych z zapaleniem otrzewnej z powodu rozejścia zespolenia przedstawia rycina 3.

Szczegółowa analiza uwidacznia bardzo niską wrażliwość na ceftazidime oraz inne cefalosporyny III generacji. Odnotowano bardzo zróżnicowaną, ale wysoką wrażliwość na ciprofloksacynę oraz znacznie mniejszą, ale również różną na piperacylinę/tazobactam. Aktywność Imipenem/cilastatin wynosiła>90% z wyjątkiem szczepów Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter cloaceae. Aktywność antybiotyków -laktamowych oraz chinolonów wobec pałeczek Gram ujemnych izolowanych od chorych z perforacją przewodu pokarmowego przedstawia rycina 4.

Wysoką aktywność wykazuje imipenem/cilastatin. W przypadku zakażeń, których czynnikiem etiologicznym jest Acinetobacter baumannii – imipenem/cilastatin jest jedynym skutecznym antybiotykiem. Bardzo zróżnicowaną aktywność w stosunku do izolowanych pałeczek wykazuje ceftazidim. Bardzo niską wrażliwość lub całkowity brak wrażliwości odnotowano dla pałeczek niefermentujących. Podobnie zróżnicowaną aktywnością charakteryzują się chinolony oraz penicyliny z inhibitorami -laktamazy.

Staphylococcus i Enterococcus. Szczepy wrażliwe na penicyliny przeciwgronkowcowe były w pełni wrażliwe na cefalosporyny, a cała populacja na wankomycynę i teikoplaninę. Aktywność aminoglikozygdów w stosunku do szczepów gronkowców wynosi 100%. Natomiast wobec bakterii z rodzaju Enterococcus jest wysoka>82%, chociaż niejednorodna dla całej grupy. Wrażliwość dla wankomycyny wynosiła 97%, natomiast dla teikoplaniny 100%. Odnotowana oporność na wankomycynę dotyczyła szczepów naturalnie na nią opornych a należących do gatunku Enterococcus galinarum oraz szczepu Enterococcus faecium. Szczegółowe badania genetyczne wykazały, że szczep ten należy do klonu Van B.

Bakterie beztlenowe. Istotne w zakażeniach jamy brzusznej bakterie Bacteroides fragilis są w pełni wrażliwe na Metronidazol, a także penicyliny z inhibitorami α-laktamazy. Aktywność klindamycyny jest ograniczona zarówno dla Bacteroides fragilis jak i beztlenowych paciorkowców.

Terapia empiryczna oraz ocena jej skuteczności. Ocena skuteczności leczenia nie obejmowała śmiertelności w każdej postaci klinicznej zapalenia otrzewnej z następujących powodów:

1. w tym samym czasie zastosowano nowe równoległe metody leczenia. Wstrząs septyczny jest stanem zagrożenia życia, i ze względów etycznych nie można ograniczać wprowadzania nowych metod terapeutycznych mających potwierdzenie w piśmiennictwie,

2. na wydolność narządów ma wpływ również ich stan biologiczny przed wystąpieniem zapalenia otrzewnej.

Ocena skuteczności eradykacji. Oceniano eradykację patogenów u chorych z zapaleniem otrzewnej z powodu rozejścia zespolenia oraz perforacji przewodu pokarmowego. Do analizy wybrano szczepy izolowane z materiału pobranego śródoperacyjnie z otrzewnej, płynu z otrzewnej, a także z krwi. W wyniku chemioterapii uzyskano eradykację patogenów w obu postaciach klinicznych, chociaż w różnym stopniu. Ma ona związek z wrażliwością wyizolowanych drobnoustrojów na antybiotyki. U chorych, u których zapalenie otrzewnej rozwinęło się w w wyniku ostrego zapalenia trzustki, ze względów technicznych nie pobierano wymazów z otrzewnej bezpośrednio przy przyjęciu. Posiewy krwi były natomiast dodatnie tylko w 30% pomimo objawów wstrząsu septycznego.

Terapia empiryczna. Na podstawie analizy częstości występowania oraz wrażliwości drobnoustrojów izolowanych od chorych w różnych postaciach klinicznych zakażenia podjęto próbę opracowania antybiotykoterapii empirycznej. Uwzględnia ona również ocenę skuteczności eradykacji patogenów. I jest zgodna z zasadami wyznaczania takiej terapii.

Uwzględniając powyższe zaproponowano:

b. w zapaleniu otrzewnej spowodowanym ostrym zapaleniem trzustki najskuteczniejsze okazało się zastosowanie preparatu imipenem/cilastatin,

c. chorzy, u których doszło do rozejścia zespolenia, we wczesnym okresie pooperacyjnym mogą otrzymywać ciprofloksacynę w połączeniu z tobramycyną i metronidazolem,

d. u chorych z perforacją przewodu pokarmowego można skutecznie stosować cefalosporyny III z metronidazolem.

1. W oparciu o wyniki badań i przeprowadzonej ich analizy stwierdzono różnice w etiologii bakteriologicznej odmiennych postaci klinicznych zapalenia otrzewnej. Stwarza to konieczność stosowania różnych zestawień antybiotyków w odmiennych postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej.

2. Istnieje związek między stosowaną antybiotykoterapią a eradykacją patogenu u chorych, u których zapalenie otrzewnej rozwinęło się w wyniku rozejścia zespolenia oraz perforacji przewodu pokarmowego.

3. Nie wykazano związku między skutecznością terapii empirycznej a rozwojem zakażenia u chorych z ostrym zapaleniem trzustki.

Terapia empiryczna jest metodą leczenia zakażenia, które rozpoznane zostało na podstawie objawów klinicznych. Terapię empiryczną wyznacza się na podstawie analizy wrażliwości szczepów izolowanych od pacjentów z klinicznymi objawami zakażenia. Dotyczy tylko danego oddziału. Jest mało prawdopodobne, aby okazała się ona skuteczna więcej niż w jednym oddziale, nawet o tym samym profilu. Analiza wrażliwości na antybiotyki może obejmować okres półroczny, roczny, można również analizować okresy krótsze. Zależy to w dużej mierze od ilości badań bakteriologicznych. Bardzo często działania chirurgiczne muszą być podejmowane jeszcze przed antybiotykoterapią, bądź wdrażane jednocześnie z nią, i jest to jedynie skuteczne postępowanie likwidujące ognisko zakażenia. Bardzo ważnym zagadnieniem (w przypadku terapii nie tylko empirycznej), jest rozróżnienie w danej sytuacji klinicznej zakażenia od kolonizacji. Szczególnej wagi nabiera ten problem u chorych z posocznicą czy we wstrząsie septycznym. Nawet bardzo duża liczba badań bakteriologicznych, a co za tym idzie izolacja drobnoustrojów należących do różnych gatunków nie rozróżni szczepów patogennych od symbiontów czy komensali (8, 9). Oprócz objawów klinicznych wykazujących z dużym prawdopodobieństwem różnice między zakażeniem a kolonizacją, bardzo istotnym zagadnieniem jest wykonywanie posiewów ilościowych. Takie badania z dużym prawdopodobieństwem wskazują czynnik etiologiczny. W hipotetycznych ogniskach zakażenia, które w warunkach nie tylko szpitalnych, ale fizjologicznych są skolonizowane, badanie ilościowe może ułatwić podjęcie decyzji o włączeniu, bądź niewłączaniu antybiotykoterapii. Opracowanie szczegółowego schematu pobierania i interpretacji badań u najciężej chorych jest więc zagadnieniem bardzo istotnym. Zapalenie otrzewnej jest bardzo złożonym zespołem chorobowym. Może przebiegać w postaci łagodnego procesu miejscowego, jak i bardzo ciężkiej postaci wstrząsu septycznego (16, 17, 21, 33, 34). Te najcięższe postacie kliniczne przebiegające z niewydolnością jednego, a częściej wielu narządów leczone są w oddziałach intensywnej terapii. Każdy proces chorobowy, w wyniku którego dochodzi do przemieszczenia się drobnoustrojów z przewodu pokarmowego do jamy otrzewnej prowadzi do ograniczonego lub rozlanego zapalenia. Drobnoustroje mogą przemieścić się do jamy otrzewnej na skutek perforacji lub w wyniku translokacji zmienionych chorobowo ścian przewodu pokarmowego. „Przewód pokarmowy jest największym endogennym zbiornikiem drobnoustrojów chorobotwórczych”2 , ale również i niepatogennych, które w tej konkretnej sytuacji klinicznej mogą stanowić czynnik wywołujący zapalenie. Wystąpienie wstrząsu septycznego zależne jest również od właściwości otrzewnej, jak i od stanu układu immunologicznego. Ilość drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym jest bardzo duża i liczba ta wzrasta w miarę przesuwania się treści w kierunku jelita grubego. Wstrząs septyczny rozwijający się w wyniku zapalenia otrzewnej ma najczęściej etiologię wielobakteryjną, a rozwój zakażenia zależny jest między innymi od właściwości drobnoustrojów. W zależności od poziomu uszkodzenia przewodu pokarmowego możemy mieć do czynienia z przewagą jednej grupy drobnoustrojów. Liczne wieloośrodkowe, randomizowane badania potwierdzają znaczący udział pałeczek Gram-ujemnych w zapaleniu otrzewnej, niezależnie od pierwotnej przyczyny. Bardzo istotnym czynnikiem mającym znaczenie dla etiologii zakażenia jest czas, jaki minął od początku choroby oraz inwazyjność zastosowanej terapii Do kolonizacji szczepami bytującymi w środowisku szpitalnym dochodzi u około 70-80% chorych leczonych w OIT (35). Według Luteina, kolonizacja przewodu pokarmowego drobnoustrojami potencjalnie patogennymi u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii koreluje z etiologią ostrego zapalenia trzustki (26). Przewaga pałeczek Gram-ujemnych występuje również u chorych, u których do zapalenia otrzewnej doszło w wyniku rozejścia zespolenia. Znacząco większy odsetek szczepów pałeczek niefermentujących sugerować może wcześniejszą kolonizację florą szpitalną. U chorych z perforacją przewodu pokarmowego, etiologia zapalenia otrzewnej jest związana bezpośrednio z „piętrem przewodu pokarmowego”, który uległ perforacji.

Nie bez znaczenia jest również czas, jaki upłynął od wystąpienia objawów do podjęcia interwencji chirurgicznej. Izolacja szczepów Pseudomonas może sugerować występowanie nosicielstwa tych drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym (19). Szczegółowa analiza częstości występowania grup drobnoustrojów oraz poszczególnych szczepów izolowanych od chorych leczonych w naszym oddziale potwierdziła etiologię zapalenia otrzewnej przedstawianą w piśmiennictwie. Różnice dotyczyły jedynie odmiennych postaci klinicznych zapalenia. Nie były one jednak istotne statystycznie.

Wybór terapii empirycznej oparty jest o szczegółową analizę bakteriologiczną potencjalnych najczęściej izolowanych drobnoustrojów. Skuteczność eradykacji szczepu z ogniska zakażenia zależy nie tylko od jego wrażliwości. Wpływ na to zjawisko ma również lokalizacja, efekt inoculum, możliwość penetracji danego chemioterapeutyku, a także jego stężenie w ognisku zakażenia. Eradykacja patogenu u chorych z ostrym zapaleniem trzustki może zmniejszyć liczbę powikłań w postaci ropni, ale także może wpłynąć na skuteczność leczenia, co wpłynie na zmniejszenie śmiertelności z tego powodu (13, 14). Przeprowadzone do tej pory liczne badania kliniczne i doświadczalne potwierdzają uzasadnione stosowanie w najcięższych postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej zestawu imipenem/cilastatin (11). Przeprowadzone przez Goloba i wsp. metaanaliza na podstawie randomizowanych badań kontrolnych wykazała, że stosowanie antybiotyków o potwierdzonej penetracji i aktywności przeciw najczęściej hodowanym szczepom, zmniejsza częstość zakażeń i powikłań śmiertelnych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (5, 7, 13, 14). Przedstawiona powyżej analiza potwierdza słuszność wyboru antybiotyku w zależności od penetracji i miejsca zakażenia, oraz aktywności przeciw drobnoustrojom najczęściej izolowanym z danej postaci klinicznej.

Wstrząs septyczny posiada bardzo swoistą dynamikę. Rokowanie w tej postaci zakażenia jest bardzo poważne (3, 4). Związane jest to nie tylko z antybiotykoterapią, ale również z wystąpieniem niewydolności narządów jamy brzusznej. Retrospektywna analiza przeprowadzona przez Anaya i współpracowników na dużej populacji chorych wykazały zależność śmiertelności od ilości niewydolnych narządów. Na podstawie dokonanej analizy ponad 11 tysięcy przypadków wstrząsu septycznego z powodu zapalenia otrzewnej, niewydolność każdego następnego narządu powoduje wzrost śmiertelności o ponad 20%. Badania te potwierdził Gőtzinger i współpracownicy wykazując, że w retrospektywnej analizie chorych z zapaleniem otrzewnej, występowanie niewydolności trzech narządów określa śmiertelność na około 50% (14). W przeprowadzonych przeze mnie badaniach występowanie niewydolności trzech narządów określało śmiertelność na około 50% W przypadkach w których do zapalenia otrzewnej doszło w wyniku ostrego zapalenia trzustki śmiertelność wyniosła 66,7%, przy trzech niewydolnych narządach. Jest to prawdopodobnie związane ze zbyt późnym wdrożeniem leczenia operacyjnego. Wszystkie badania wykazują jednak wysoką 100% śmiertelność w przypadkach, w których zakażoną martwicę leczono zachowawczo, lub decyzja o leczeniu operacyjnym była podjęta za późno (18, 20, 35). Również badania w naszej klinice w poprzednich latach potwierdzają te obserwacje (20, 22). Wpływ na eradykację patogenu, a przez to na podniesienie skuteczności leczenia ma wpływ również szereg innych czynników. Podstawowe znaczenie ma penetracja do ogniska zakażenia, która zależna jest między innymi od dyfuzji leku do obszaru martwicy. Bassi i wsp. wykazali, że w zmienionej martwiczo tkance stężenie antybiotyku nie zawsze przekracza wartość minimalnego stężenia hamującego dla danego drobnoustroju (badanie dotyczyło penetracji imipenem/cilastatin do tkanki martwiczej trzustki) (3). W przeprowadzonych przeze mnie badaniach, nie w każdym przypadku zapalenia otrzewnej udało się uzyskać 100% eradykację patogenu. Może mieć to związek ze znacznie mniejszym stężeniem osiąganym przez antybiotyk w zmienionej zapalnie tkance.

Wzrost liczby zakażeń, których czynnikiem etiologicznym są bakterie z rodzaju Enterococcus jest związany z coraz większą populacją chorych z obniżoną odpornością (choroby nowotworowe, immunologiczne, wstrząs, niedożywienie, wcześniactwo), ale również ze znacznym wzrostem zużycia w warunkach szpitalnych antybiotyków cefalosporynowych. Znacząco większa liczba izolacji Enterococcus faecium świadczy o stosowanej terapii antybiotykami o szerokim spektrum. W oddziałach gdzie stężenie antybiotyków należących do grupy cefalosporyn jest w środowisku wysokie może dojść do kolonizacji szczepami na nie opornymi (10). W przeprowadzonych przeze mnie badaniach wyeliminowanie antybiotyków cefalosporynowych ograniczyło wprawdzie ilość izolacji szczepów Enterococcus faecium, ale nie doprowadziło to do ich całkowitej eliminacji. Izolacja z materiału klinicznego szczepu opornego na wankomycynę należącego do fenotypu VanB ograniczyła, a w większości przypadków wyeliminowała stosowanie wankomycyny u chorych zakażonych.

Sepsa grzybicza jest jedną z najgroźniejszych postaci zakażeń u chorych leczonych w OIT. Większość zakażeń grzybiczych wywołane jest przez grzyby oportunistyczne tzn. takie, które nie wykazują właściwości chorobotwórczych u organizmów z prawidłowymi mechanizmami odpornościowymi. W ciągu ostatnich lat wzrost izolacji grzybów z materiałów klinicznych, a co za tym idzie liczba zakażeń grzybiczych w OIT dramatycznie wzrosła. Najczęściej mamy do czynienia z grzybami z rodzaju Candida, które stanowią piąty, co do częstości patogen odpowiedzialny za zakażenia. U zdrowego człowieka drożdżaki stanowią florę fizjologiczną, która bytuje między innymi na powierzchni błon śluzowych przewodu pokarmowego (jamy ustnej, gardła, jelicie grubym, odbycie). W sprzyjających warunkach staje się ona czynnikiem etiologicznym zakażenia, co ma miejsce w przypadku zapalenia otrzewnej. Niezależnie od sposobu rozwoju zakażenia (bezpośrednie wylanie się treści jelitowej do jamy otrzewnej w wyniku perforacji lub translokacja grzybów w wyniku osłabienia bariery jelitowej) izolacja grzybów z pobranych wymazów z otrzewnej jest sygnałem do włączenia leczenia przeciwgrzybiczego w pełnej maksymalnej dawce. Dość powszechne stosowanie profilaktyki przeciwgrzybiczej flukonazolem u wszystkich chorych leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii, spowodowało selekcję szczepów opornych, takich jak Candida glabrata i Candida krusei (7). Przeprowadzone badania potwierdzają wzrost izolacji gatunków opornych w przypadku stosowania profilaktyki przeciwgrzybiczej. Z drugiej strony szczepy te powszechnie występują w środowisku i w dużej mierze może to być przyczyną wzrostu izolacji, co nie musi oznaczać zakażenia. U chorych leczonych w OIT granica między kolonizacją a zakażeniem jest bardzo wąska, a wskaźniki zakażenia w postaci leukocytozy czy temperatury nie zawsze jednoznaczne. Białko C-reaktywne czy prokalcytonina mogą z opóźnieniem reagować na rozpoczynający się wstrząs septyczny. Niemniej jednak każda izolacja szczepów drożdżaków z jałowego dotąd materiału jest bezwzględnym wskazaniem do włączenia terapii przeciwgrzybiczej. U wszystkich chorych, u których rozwinęła się sepsa grzybicza śmiertelność wyniosła 100%.

Empiryczne podawanie antybiotyku jest podstawą leczenia chorych zakażonych. Terapię empiryczną wyznacza się na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego, które obejmuje przede wszystkim analizę wrażliwości szczepów izolowanych z materiałów pobranych od chorych zakażonych. Analiza taka ma również znaczenie w terapii u chorych, u których z materiałów klinicznych nie udało się uzyskać odpowiedzialnych za zakażenie patogenów. Tym bardziej nabiera znaczenia wybór prawidłowych miejsc pobrania materiału. Wyniki uzyskane w badaniu prosektywnym wyznaczyły antybiotykoterapię empiryczną dla chorych z sepsą pochodzenia wewnątrzbrzusznego. Zróżnicowanie czynników etiologicznych w zależności od przyczyny zapalenia otrzewnej pozwoliło zróżnicować terapię empiryczną. Zastosowanie różnych wariantów leczenia pozwala skutecznie ograniczyć zastosowanie antybiotyków o najszerszym spektrum, a także:

– ogranicza powstawanie oporności na antybiotyki,

– zmniejsza skutecznie stężenie tych antybiotyków w środowisku, co zmniejsza stopień mutacji oraz oporność krzyżową,

– ogranicza w znacznym stopniu selekcję szczepów opornych,

– zwiększa skuteczność eradykacji szczepów patogennych i prawdopodobieństwo poprawy klinicznej chorego (11).

Skuteczność leczenia, we wszystkich postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej, która przekłada się na wyzdrowienie, zależy od bardzo wielu czynników. Przede wszystkim od stanu chorego i chorób współistniejących, takich jak choroby układu krążenia, układu oddechowego, ale również zależy od stanu układu odpornościowego i niezaburzonych mechanizmów obronnych na poziomie komórki. Występująca dodatkowo choroba nowotworowa zmniejsza odpowiedź immunologiczną organizmu i pogarsza rokowanie. Śmiertelność we wstrząsie septycznym waha się w bardzo szerokich granicach od 40 do 90%. Bardzo istotnym elementem jest pierwotna przyczyna zapalenia otrzewnej. Prawidłowo wybrana antybiotykoterapia empiryczna wpływa na eradykację patogenów, i w niektórych sytuacjach może poprawić przeżywalność chorych. Podstawowe jednak znaczenie ma „intensywna, agresywna terapia” (6) niedopuszczająca do niewydolności narządów oraz leczenie chirurgiczne.