Do roku 1987 kiedy to wykonano pierwsze wycięcie pęcherzyka żółciowego sposobem laparoskopowym, chirurgia także bariatryczna opierała się na klasycznych metodach postępowania. Poszukiwania skutecznych i bezpiecznych metod leczenia otyłości po niepowodzeniach otwartych operacji prowadzących do zespołu krótkiego jelita, po wyłączających doprowadziły w roku 1984 do zaprezentowania przez szwedzkiego chirurga Hallberga regulowanej przewiązki zakładanej na żołądek (ASGB) sposobem otwartym (1). Niemal równolegle Kuzmak w roku 1985 w Stanach Zjednoczonych zaprezentował podobną przewiązkę (AGB) (2). Wprowadzenie laparoskopii, poprawa techniki operacyjnej oraz nowy coraz doskonalszy sprzęt umożliwiły wykonywanie założenia przewiązki na żołądek metodą laparoskopową (LGB). Pierwszy tę operację wykonał w lutym 1993 roku Favretti (3), a we wrześniu tegoż samego roku Bielachev w Belgii (4). Liczne szkolenia, dalsze doskonalenie metody oraz dobre wyniki uczyniły tę metodę drugą pod względem częstości wykonywania ze wszystkich operacji bariatrycznych. Na pierwszym miejscu wg raportu IFSO z roku 2003 znajduje się wykonywane zarówno metodą klasyczną jak i laparoskopową ominięcie żołądkowo jelitowe (gastric by-pass) (5). Operacja ta została wykonana po raz pierwszy w 1993 roku przez amerykańskiego chirurga Wittggrova (6). Według tego raportu bariatryczne operacje laparoskopowe wykonywane są coraz częściej i stanowią w ok. 60% wszystkich operacji bariatrycznych na całym świecie (ryc. 1).

Obecnie metodą laparoskopową wykonywane są następujące operacje w leczeniu otyłości (7):

1.Operacje restrykcyjne

a) założenie regulowanej przewiązki na żołądek (ASGB-adjustable silicon gastric banding) (ryc. 2).

b) założenie nieregulowanej przewiązki (NGB –nonadjustable gastric banding),

c) zmniejszenie żołądka poprzez wykonanie „rękawa” z żołądka od strony krzywizny mniejszej z wycięciem pozostałej jego części (sleeve gastrectomy) (ryc. 3),

d) pionowe przeszycie żołądka sposobem Masona (VBG-Vertical Banded Gastroplasty) (ryc. 4).

2. Operacje restrykcyjno-wyłączające

Ominięcie żołądkowo-jelitowe (G-B gastric by-pass) (ryc. 5).

3. Operacje wyłączające

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD Biliopancreatic diversion. Op.Scopinaro) (ryc. 6).

Wyłączenie dwunastnicy (DS. duodenal switch lub określane jako BPD/DS) (ryc. 7).

Operacje metodą laparoskopową typu wyłączającego są wykonywane stosunkowo rzadko choć jak wynika z doniesień są to operacje o skuteczności sięgającej 70-80% w ocenie długotrwałości ubytku masy ciała. Wydaje się, że rozwój techniki laparoskopowej, odpowiedniego instrumentarium i doskonalenie umiejętności i doświadczenia chirurgów wpłyną na wzrost liczby tych operacji wykonywanych sposobem laparoskopowym (8, 9).

Chirurgiczne leczenie otyłości zarówno metodą klasyczną jaki i laparoskopową powinno być wdrożone w przypadkach nieskutecznego trwającego co najmniej 4 lata leczenia zachowawczego (dieta, aktywność fizyczna, psychoterapia, wspomagające leczenie farmakologiczne). Niezależnie od rodzaju operacji mogą jej być poddani chorzy ze wskaźnikiem masy ciała (WMC ang. BMI Body Mass Index)>40 kg/m². Mogą być również operowani chorzy ze wskaźnikiem 35-40 kg/m² w przypadku występowania u nich co najmniej dwóch czynników wchodzących w skład Zespołu Metabolicznego (ZM) (nadciśnienie tętnicze, obwód pasa u mężczyzn powyżej 102 cm a u kobiet 88, nietolerancja glukozy, dyslipidemia, HDL u mężczyzn poniżej 40 mg%, a u kobiet <50 mg%) (10). Wielkość wskaźnika masy ciała jako czynnika decydującego o kwalifikowaniu do operacji jest stale dyskutowana i ulega często obniżeniu w różnych regionach świata i tak w Azji (dane ze zjazdu chirurgicznego leczenia otyłości) wytyczne mówią o BMI>33 kg/m²). Wydaje się że osoby, u których stwierdzono zaburzenia genetyczne warunkujące wystąpienie otyłości powinny mieć możliwość wykonania operacji w momencie wystąpienia u nich otyłości o wskaźniku (BMI>30) nie poddającej się leczeniu zachowawczemu (11).

Również wiek chorego kwalifikowanego do zabiegu operacyjnego podlega indywidualnej ocenie. Uważano, że do operacji bariatrycznej powinny być kwalifikowane osoby nie wcześniej niż po ukończeniu 18 roku życia i nie później niż osiągną 60 lat. Obecnie obserwując rozwój epidemii otyłości w znacznej mierze również u dzieci i młodzieży rozszerzono wskazania obniżając wiek operowanych do 16 roku życia dla dzieci osiągających BMI>45. Także górna granica powinna podlegać indywidualnej ocenie lekarza kwalifikującego do operacji bariatrycznej, a decydujące powinien być wiek biologiczny i chęć stałej współpracy deklarowany przez chorego (12).

Istotnym czynnikiem kwalifikowania do operacji są czynniki socjalne, rodzinne i psychologiczne związane z otyłością. Otyłość dotyczy w znacznym stopniu ludzi w wieku produkcyjnym, które przebywają na rentach. Wykonywane przez te osoby czynności codzienne sprawiają im duży problem, co w konsekwencji prowadzić może do występowania depresji bądź jej pogłębienia i trudności z akceptacją własnej osoby. Koszty utrzymania i leczenia chorych z otyłością przebywających na zwolnieniach lekarskich czy też na rentach inwalidzkich są bardzo wysokie (13, 14).

Głównymi przeciwwskazaniami do operacji są ciężkie schorzenia układu krążeniowo-oddechowego, zapalne choroby przewodu pokarmowego. Należy jednak podkreślić, że w przypadku stwierdzenia zapalenia błony śluzowej lub też nawet choroby wrzodowej można takich chorych kwalifikować do zabiegu operacyjnego po odpowiednim leczeniu. Przepuklina rozworu przełykowego niewielkiego stopnia nie jest przeciwwskazaniem. Natomiast marskość wątroby, żylaki przełyku, uzależnienie od alkoholu i narkotyków dyskwalifikują chorych z operacji (15).

Wraz z upływem czasu i gromadzeniem doświadczeń w chirurgicznym leczeniu otyłości coraz wyraźniej rysowały się różnice w definiowaniu udanego zabiegu bariatrycznego. Rozbieżności pojawiające się w doniesieniach z różnych ośrodków chirurgicznych wynikały z przyjęcia odmiennych kryteriów oceny skutecznego zabiegu operacyjnego. Najczęściej stosowane są trzy wymienione niżej definicje:

1) utrata, co najmniej 25% pierwotnej (przedoperacyjnej) masy ciała,

2) utrata, co najmniej 50% nadwagi (%EWL = 50%),

3) zmniejszenie masy ciała co najmniej do poziomu odpowiadającego 50% powyżej idealnej masy ciała (lub uzyskanie jeszcze większego ubytku).

Powszechnie stosowanym obecnie kryterium skutecznego zabiegu chirurgicznego jest 50% utrata nadwagi (%EWL równy 50% lub wyższy), co odpowiada definicji nr 2. Definicja nr 3 podana przez Krala w roku 1985 jest najbardziej rygorystyczną, ale wiąże się z wyraźnie znamiennym zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności chorych operowanych (16).

Niemniej istotnym elementem skuteczności leczenia operacyjnego jest ocena jakości życia. Znalezienie metody oceny jakości życia jest dość skomplikowane. Wydaje się, że w przypadku chorych z otyłością olbrzymią zaproponowany przez psychologów Mooreheada i Ardelta-Gattingera kwestionariusz jakości życia (BAROS – The Bariatric Analysis end Reporting Outcome System), w sposób prosty pozwala ocenić wpływ operacji na jakość życia (17).

Przed zabiegiem operacyjnym powinno się przeprowadzić z chorym planowe konsultacje, w trakcie, których należy poinformować o planowanym postępowaniu, technice zabiegu operacyjnego, potencjalnych powikłaniach, objawach niepożądanych oraz konieczności systematycznej kontroli pooperacyjnej. Chory powinien mieć wykonane gastrofiberoskopię, USG jamy brzusznej, spirometrię oraz niezbędne konsultacje w zależności od sytuacji klinicznej. Istotna dla dalszego postępowania jest konsultacja anestezjologiczna, podczas której dokonuje się oceny stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem funkcji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. W trakcie rozmowy anestezjolog powinien odnotowywać codzienną aktywność fizyczną chorego, tolerancję wysiłku, samopoczucie w różnych pozycjach ciała, uczucie kołatania serca, fakt przebytego zawału mięśnia sercowego, ewentualnego występowania wady zastawkowej, nadciśnienia tętniczego. Uzupełnieniem zebranych informacji są wyniki badań dodatkowych: rtg klatki piersiowej, EKG, echo serca oraz podstawowych badań morfotycznych i biochemicznych m.in. stężenia jonów sodu potasu, poziomu glukozy, enzymów wątrobowych AspAT, AlAT), mocznika, kreatyniny, lipidogramu, morfologii krwi i badania ogólnego moczu (18, 19).

Na podstawie wywiadu dotyczącego tolerancji wysiłku, okoliczności incydentów uczucia duszności, palenia papierosów, współistniejących chorób płuc, a także zespołu bezdechów sennych należy ocenić wydolność układu oddechowego. Pomocne w jego ocenie mogą być również badania dodatkowe: poza rtg płuc, ocena wartości wskaźników spirometrycznych i gazometrii krwi tętniczej. Niskie wartości wskaźników spirometrycznych (VC<75%, FEV1/VC<75%) obserwuje się u chorych ze znaczną otyłością lub w sytuacji współistniejącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Tacy chorzy wymagają dodatkowego przygotowania farmakologicznego (bronchodilatacyjnego, mukolitycznego) i fizykoterapeutycznego na kilka dni przed operacją (20).

Chorym z zespołem bezdechów sennych i ze wskaźnikiem BMI>50 nie należy podawać premedykacji w obawie przed przedłużoną depresją układu oddechowego (21).

Przygotowanie chorego z chorobliwą otyłością do operacji na typowym oddziale chirurgicznym nastręczać może szereg trudności, głównie z powodu braku dostosowania sprzętu: odpowiednich łóżek transportowych, specjalnych stołów operacyjnych, mankietów do pomiaru ciśnienia tętniczego. Przedoperacyjne przygotowanie chorych jest typowe dla operacji brzusznych. Ze względu na duże ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych u chorych otyłych należy podawać doustnie H2 bloker (ranigast w dawce 300 mg i metoklopramid w dawce 10 mg dwanaście godzin przed operacją oraz dożylnie na 60 minut przed indukcją znieczulenia) (22, 23).

Podjęcie decyzji o rodzaju i sposobie operacji przeprowadza się po obserwacji chorego co do sposobu jego odżywiania i trybu życia, jego nawyków żywieniowych oraz oczekiwaniach związanych z przebyciem operacji bariatrycznej. Dokładne poznanie problemów chorego, jego nawyków żywieniowych, oczekiwań i wyżeczeneń związanych z operacją pozwala na dokładne zaplanowanie sposobu operacji (restrykcyjne czy wyłączające) oraz techniki jej wykonania (otwarta czy laparoskopowa) (24).

Najczęściej wykonywaną operacją restrykcyjną jest laparoskopowe założenie regulowanej przewiązki na żołądek ASGB. Chorego układamy na stole operacyjnym na plecach, z rozłożonymi kończynami dolnymi. Pomocne jest pochylenie stołu do 45° (pozycja anty-Trendelenburga), wymagające dodatkowego umocowania chorego specjalna podpórka w kroczu (przywiązania kończyn dolnych na wysokości ud, zapobiega to zsunięciu się chorego przy zmianach pozycji stołu). Obydwie kończyny górne chorego są odwiedzione, co umożliwiało założenie dwóch kaniul do niezależnych żył obwodowych. Pod plecy i pośladki podłożyć należy materac przeciwodleżynowy oraz dodatkowe serwety lub podkładki silikonowe w celu wyeksponowania okolicy szyi i zwiększenia dystansu bródkowo-mostkowego przed planowaną intubacją tchawicy.

Założenie dostępu do żyły obwodowej lub centralnej w tej grupie chorych jest trudne ze względu na nadmiar tkanki tłuszczowej i trudności w identyfikacji punktów kostnych ułatwiających osiągnięcie celu.

Śródoperacyjnie należy monitorować następujące parametry: EKG, ciśnienie tętnicze, saturację krwi tętniczej, kapnografię, diurezę. Chorzy z otyłością znacznego stopnia i dystrybucją tkanki tłuszczowej uniemożliwiającą prawidłowe założenie mankietu powinni mieć założoną kaniulę do tętnicy promieniowej lewej w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi. Po intubacji przez usta zakładany jest zgłębnik żołądkowy, który w zależności od sytuacji jest usuwany bezpośrednio po operacji lub pozostawiony na kilka godzin.

Do wykonania operacji laparoskopowej niezbędne są następujące narzędzia

1. Zestaw laparoskopowy – tor wizyjny z kątową optyką, przyrząd do odsysania i płukania, elektrokoagulacja, nóż ultradźwiękowy lub ligasurae.

2. Igła Veresa lub visiport.

3. Troakary (3x10 mm,1x15 lub 17 mm, 1x5 mm).

4. Graspery atraumatyczne (2).

5. Preparator.

6. Haczyk, ligasurae lub nóż ultradźwiękowy.

7. Kleszczyki typu Babcock.

8. Retraktor do podniesienia wątroby.

9. Endostich lub imadło.

10. Niewchłanialna nitka.

11. Przewiązka regulowana lub nieregulowana.

12. Goldfinger.

Operacje laparoskopowe w leczeniu otyłości należą do operacji zaawansowanych (założenie przewiązki na żołądek) i do bardzo zaawansowanych (Gastric By-Pass, Biliopancreatic Diversion, Duodenal Switch).

W związku z tym przystępując do tych operacji poza wymienionym sprzętem i instrumentarium należy pamiętać, aby obraz narządów był wiernym ich odzwierciedleniem, a używane narzędzia atraumatyczne (preparatory, graspery). Narządy chorych otyłych są otłuszczone i bardzo łatwo ulegają uszkodzeniu podczas pociągania, preparowania itp. Bardzo ważnym elementem operacji laparoskopowych jest jakość trokarów i kierunek ich wprowadzania do jamy otrzewnej. Trokary muszą być dobrej jakości, aby nie było ubytku gazu z jamy otrzewnej. Wprowadzenie trokaru pod odpowiednim kątem (takim, aby były skierowane w miejsce operacji) – ułatwia operowanie wprowadzonymi narzędziami i dodatkowo zabezpieczą przed ucieczką gazu.

Insuflator – przyrząd do wytwarzania i utrzymywania odmy powinien mieć możliwość podawania dużej objętości CO₂ w czasie 1 min. – około 40 litrów. Ułatwia to pracę i umożliwia w miarę stabilne utrzymanie odmy i przestrzeni operacyjnej. Używając insuflator o szybkim przepływie gazu powinien on być wyposażony w urządzenie do ogrzewania podawanego dwutlenku węgla, aby nie doprowadzić do znacznego ochłodzenia chorego zwłaszcza podczas operacji bardzo zaawansowanych, podczas których ucieczka gazu może być duża i czas operacji przedłużony.

Wyposażenie w nożyczki ultradźwiękowe lub aparat ligasurae do zamykania naczyń i cięcia tkanek umożliwia operację w bezkrwawym polu operacyjnym, co znacznie ułatwia postęp operacji, skraca jej czas oraz zmniejsza utratę krwi.

Jeżeli nie ma się do dyspozycji tych urządzeń do cięcia i koagulacji konieczne jest uzupełnienie zestawu w klipsownicę. Koagulacja elektryczna powinna mieć także opcję (bipolarną) dwubiegunową, co zmniejsza ryzyko przedziurawienia przepony lub przewodu pokarmowego. Gaz można wprowadzić przed otrzewną (zbyt płytkie wprowadzenie igły) lub uszkodzić narządy wewnętrzne (wątrobę, śledzionę, przewód pokarmowy, duże naczynia).

Wytworzenie odmy otrzewnowej jest jednym z najniebezpieczniejszych etapów operacji szczególnie u osób otyłych. Dlatego wytworzenie odmy przez wkłucie igły Veresa „na ślepo” zostaje zastąpione przez wprowadzenie trokara przy użyciu visiportu co umożliwia stałą kontrolę wkłucia do jamy otrzewnowej i zapobiega ww. powikłaniom. Pierwsze wkłucie większość chirurgów wykonuje pod lewym łukiem żebrowym gdzie jest najmniejsza możliwość uszkodzenia narządów wewnętrznych jak i grubość tkanki tłuszczowej jest mniejsza. Po wprowadzeniu kamery do jamy otrzewnowej oglądamy narządy jamy brzusznej.

Oceniając ich stan i ewentualne patologie. Następnie wprowadzamy kolejne trokary.

Rozmieszczenie trokarów przedstawia rycina 8. Należy pamiętać, aby rozmieścić je w odpowiedniej odległości od siebie i pod odpowiednim kątem do miejsca operacji.

Są trzy możliwości założenia przewiązki:

1. Technika „pars flacida” polegająca na przeprowadzeniu przewiązki przez część błoniastą więzadła wątrobowo-żoładkowego (dokładny opis poniżej). Jest to metoda najczęściej stosowana przez chirurgów i na podstawie przeprowadzonych badań prospektywnych stwierdzono najmniejszą liczbę powikłań typu zsunięcia przewiązki bądź przenikania jej do światła żołądka (ryc. 9).

2. Technika „perigastric” polega na założeniu przewiązki wykonując otwór tuż przy krzywiźnie mniejszej żołądka pomiędzy pierwszym a drugim naczyniem (ryc. 10).

Technika ta jest wskazana w przypadkach znacznego otłuszczenia krzywizny mniejszej mogącego prowadzić do znacznego zwężenia przejścia pomiędzy zbiornikiem górnym i dolnym żołądka po nałożeniu przewiązki, która obejmuje ściany żołądka i dużą ilość tkanki tłuszczowej.

3. Technika założenia przewiązki sposobem perigastric, ale z dostępu przez otwarcie części błoniastej. Również stosowana w przypadkach znacznego otłuszczenia okolicy wpustu (ryc. 11).

W każdej z tych opcji lewy płat wątroby podnosimy za pomocą retraktora. Kleszczykami Babcocka wprowadzonymi przez trokar nr 2 należy pociągnąć dno żołądka ku dołowi. Należy uważać na naczynia żołądkowe krótkie, śledzionę. Pociąganie ściany dna żołądka musi być bardzo delikatne żeby nie uszkodzić ściany żołądka. Przecina się więzadło przeponowo-żołądkowe (ryc. 12). Następnie poprzez przecięcie części błoniastej więzadła wątrobowo-żołądkowego, uwidaczniamy płat ogoniasty wątroby, żyłę główną dolną i prawą odnogę przepony (ryc. 13, 14). Oszczędzamy gałąź wątrobową nerwu błędnego. Po identyfikacji prawej odnogi przepony i tętnicy żołądkowej lewej, preparujemy wzdłuż odnogi uwidaczniając rozwór przełykowy a następnie lewą odnogę przepony. Wprowadzamy GoldFinger i przeprowadzamy go od strony krzywizny mniejszej poza żołądkiem na wysokości wpustu, kierując się do otworu wytworzonego uprzednio w więzadle żołądkowo-przeponowym (ryc. 15). Po sprawdzeniu szczelności balonu przewiązki, wprowadzamy ją do jamy brzusznej przez trokar średnicy 15 mm i przeciągamy ją wokół tylnej ściany żołądka przy użyciu GoldFingera. Należy pamiętać, aby wewnętrzna strona przewiązki, na której znajduje się balon, bezpośrednio przylegała do ściany żołądka. Wypełniamy balon sondy wprowadzonej do żołądka 25 ml powietrza bądź soli fizjologicznej. Poniżej balonu zamykamy przewiązkę za pomocą mechanizmu zatrzaskowego (ryc. 16). Opróżniamy balon sondy. Przewiązkę obracamy tak, aby mechanizm zatrzaskowy znalazł się od strony krzywizny większej. Aby zapobiec jej zsunięciu, zakładamy od jednego do trzech szwów niewchłanialnych, przyszywając przednią ścianę żołądka do zbiornika powyżej przewiązki (ryc. 17). Wyprowadzamy łącznik przewiązki z jamy brzusznej przez otwór po trokarze nr 5, łącząc go z portem, umieszczonym podskórnie na wysokości dolnej części mostka lub lewego łuku żebrowego. Port mocowany jest do powięzi 4 szwami niewchłanialnymi. Niektórzy chirurdzy nie mocują portu pozostawiając go w „kieszeni” utworzonej z tkanki tłuszczowej (ryc. 18).

Chory po operacji przebywa na sali intensywnego nadzoru do dnia następnego, kiedy otrzymuje picie. Termin wypisania chorego ze szpitala uzależniony jest od gojenia się rany oraz jego stanu ogólnego. Chory zostaje wypisany ze szpitala z dokładnymi zaleceniami dotyczącymi sposobu odżywiania oraz otrzymuje kontakt telefoniczny do porozumiewania się z lekarzem w razie potrzeby.

1. Zsunięcie przewiązki – żeby zapobiec temu powikłaniu zaleca się zakładanie typu pars flacida i umocowanie przewiązki poprzez przyszycie dna żołądka do górnego zbiornika. W przypadku jej zsunięcia należy wykonać jej zdjęcie lub ponowne jednoczasowe jej założenie.

2. Przeniknięcie przewiązki do żołądka-pojemność balona przewiązki wynosi ok 12 ml. Jednakże udowodniono, że podanie płynu w ilości przekraczającej 9 ml w znacznym stopniu zwiększa możliwość przenikania przewiązki do światła żołądka. W tym przypadku należy usunąć przewiązkę – a jeżeli doszło do przedziurawienia należy zaszyć otwór w żołądku.

3. Zapalenie przełyku – stosujemy leczenie zachowawcze. Pomocne jest równie odpuszczenie balona przewiązki żeby zapobiec zaleganiu treści pokarmowej w górnej części żołądka i przełyku.

4. Wymioty – postępowanie podobne jak w przypadku zapalenia przełyku. Należy zwrócić uwagę choremu na sposób odżywiania (małe porcje i dobrze pogryzione lub zmiksowane, nie wolno w jednym czasie pić i jeść).

5. Wysoka niedrożność – czasami wystarczy odpuścić balon. Jeżeli jest to nieskuteczne i doszło do przewieszenia żołądka należy wykonać reperację laparoskopową i przewiązkę założyć ponownie jednoczasowo.

6. Zakażenie portu należy podjąć próbę leczenia zachowawczego w przypadku jej nieskuteczności należy usunąć port wraz z przewiązką a dalsze postępowanie po wyleczeniu zakażenia uzależnione jest od: stanu odżywienia i ewentualnych wskazań do sposobu ponownej operacji.

7. Przetoka pomiędzy dnem żołądka a górnym zbiornikiem-rzadkie powikłanie w następstwie niedokrwienia ściany żołądka – wykonanie odpowiedniej do wskazań operacji.

8. Peknięcie balona przewiązki – rzadkie powikłanie wymaga wymiany przewiązki.

Korzyści po laparoskopowym założeniu przewiązki na żołądek:

1. Ograniczenie urazu chirurgicznego i bólu.

2. Najmniej inwazyjna metoda w chirurgicznym leczeniu otyłości.

3. Jedyna metoda nienaruszająca anatomii i niezaburzająca fizjologii przewodu pokarmowego.

4. Jedyna metoda umożliwiająca regulowanie przejścia pomiędzy zbiornikami bez konieczności ponownej operacji.

5. Jedyna całkowicie odwracalna metoda przywracająca w przypadku usunięcia przewiązki anatomiczny kształt żołądka.

6. Średni ubytek masy ciała wg Millera jest porównywalny z innymi metodami operacyjnymi w leczeniu otyłości (12).

W okresie 5 lat ubytek masy ciała przedstawia się następująco:

– 20%EWL w okresie 3 miesięcy,

– 20-40%EWL w okresie 6 miesięcy,

– 58% w okresie 12 miesięcy,

– 65% 4 lata.

Coraz większą popularność w chirurgicznym leczeniu otyłości zdobywa operacja zwana sleeve gastrectomy („rękawowe” wycięcie żołądka). Operacja ta wykonywana jest u osób ze znacznego stopnia otyłością jako pierwszy a czasami jedyny etap dwustopniowego leczenia operacyjnego. W drugim etapie wykonywana jest operacja wyłączająca typu G-B lub BPD/DS.

Ułożenie chorego oraz wprowadzenie trokarów jak przy operacji typu gastric by-pass. Po założeniu sondy do żołądka o rozmiarze 32 Fr. rozpoczynamy wykonanie tuby lub rękawa objętości 60-80cc z żołądka. Zmniejszenie żołądka zaczynamy 6 cm od odźwiernika, od strony krzywizny większej pozostawiając jego unerwienie. Żołądek przecinamy przy użyciu EGIA przecinając najpierw więzadło żołądkowo-okrężnicze, a następnie żołądek pozostawiając od strony krzywizny mniejszej tyle ile obejmuje założona do jego światła sonda o grubości 32 Fr. Używając kilku magazynków EGIA docieramy aż do kąta Hissa.

Następnie nożem ultradźwiękowym lub ligasurae przecinamy więzadło żołądkowo-okrężnicze oraz naczynia żołądkowe krótkie tak, aby wyizolować wycięty fragment żołądka, który usuwamy w pojemniku jednorazowym z jamy otrzewnowej. Kontrola szczelności wytworzonego zbiornika poprzez podanie błękitu metylenowego. W przypadku krwawienia z linii szwów bądź nieszczelności dodatkowo zakładamy szwy hemostatyczne bądź szew uszczelniający przeciek i dodatkowo drugą warstwę szwu ręcznego surowicówkowo-surowicówkowego.

Podstawową operacją wyłączającą wykonywaną laparoskopową jest operacja typu wyłączenia żołądkowo-jelitowego (gastric by-pass G-B). Jest to najczęściej wykonywana operacja bariatryczna. Operacja typu G-B jest operacją, która zawiera dwa elementy odpowiedzialne za ubytek masy ciała:

1. Restrykcję czyli wytworzenie małego żołądka wielkości ok. 20 cc.

2. Wyłączenie polegające na skróceniu pasażu jelitowego poprzez wykonanie zespolenia typu Roux-Y (żołądkowo jelitowego i jelitowo-jelitowego). W następstwie tych zespoleń wyróżniamy następujące odcinki przewodu pokarmowego:

a. pętla enzymatyczna, której długość ustalana jest od 50 do 100 cm,

b. pętla alimentacyjna długości od 100 do 200 cm,

c. pętla wspólna, w której zachodzą procesy trawienne rozpoczyna się ona poniżej zespolenia jelitowo-jelitowego.

Długość pętli enzymatycznej jak i alimentacyjnej określana jest w zależności od Wskaźnika Masy Ciała (WMC). Im wyższy wskaźnik tym pętle enzymatyczna i alimentacyjna powinny być dłuższe, co prowadzi do skrócenia pętli wspólnej (ryc. 19).

Istnieje wiele odmian wykonywania operacji laparoskopowego G-B. Każdy z chirurgów ma swoje preferencje, co do wykonywania zespoleń czy to żołądkowo- jelitowych jak i jelitowo-jelitowych oraz kolejności wykonywanych etapów. Zespolenia wykonywane mogą być zarówno ręcznie jak i mechanicznie. Część chirurgów wykorzystuje w trakcie jednej operacji zespolenia zarówno ręczne jak i mechaniczne. Przedstawiona poniżej procedura jest podstawową operacją wykonywaną przy użyciu staplerów.

Operacja składa się z dwóch podstawowych etapów:

1. Wytworzenie zbiornika z górnej części żołądka wielkości 20 cc.

2. Wykonanie zespolenia żołądkowo-jelitowego i jelitowo-jelitowego typu Roux-Y.

Wykonanie odmy otrzewnowej poprzez wprowadzenie igły Veresa pod lewym łukiem żebrowym bądź techniką bezpieczniejszą przy użyciu Visiportu. Wprowadzenie trokarów do jamy brzusznej przedstawiono na rycinie 20. Trokary powinny być rozmieszczone w promieniu ok. 27 cm od wyrostka mieczykowatego, co umożliwia swobodne preparowanie i wykonywanie zespoleń. Po kontroli narządów jamy brzusznej wytwarzamy mały zbiornik z żołądka. Po zidentyfikowaniu pierwszego i drugiego naczynia na krzywiźnie mniejszej żołądka, licząc od przełyku pomiędzy nimi preparujemy odcinek ok. 1,5 cm na krzywiźnie mniejszej. Przez wytworzony otwór wkładamy EGIA i rozcinamy żołądek kierując się w stronę kąta Hissa (ryc. 21). Należy wykonać dokładną hemostazę przeciętych fragmentów żołądka. Jeżeli planujemy wykonać zespolenie żołądkowo-jelitowe przy użyciu szwu mechanicznego należy do górnego zbiornika założyć główkę staplera okrągłego. Techniki wprowadzenia główki staplera są również dowolne (przez przełyk lub przez otwór w górnym zbiorniku żołądka). Następnie odliczamy zaplanowaną odległość pętli enzymatycznej i przecinamy jelito przy użyciu EGIA. Od miejsca przecięcia jelita ponownie odliczamy długość pętli alimentacyjnej. Na końcu tej pętli wykonujemy zespolenie jelitowo-jelitowe bok do boku przy użyciu GIA, natomiast otwór w jelicie po wyjęciu staplera zamykamy ręcznie bądź używamy EGIA (ryc. 22).

Pętlę jelita cienkiego (alimentacyjną) do zespolenia z żołądkiem możemy przeprowadzić albo przedokrężniczo po uprzednim rozcięciu sieci bądź techniką trudniejszą poprzez krezkę poprzecznicy i zażołądkowo. Nacinamy zamknięty EGIA koniec jelita i wprowadzamy stapler EEA, przebijamy jelito grotem staplera, wykręcając go poza ścianę jelita. Grot usuwamy a w jego miejsce zakładamy trzpień główki znajdujący się w zbiorniku żołądkowym i wykonujemy zespolenie żołądkowo-jelitowe. Nadmiar jelita wraz z otworem po wprowadzonym staplerze odcinamy przy użyciu EGIA (ryc. 23).

Należy wspomnieć o operacjach wyłączających typu wyłączenia żółciowo-trzustkowego (Biliopancreatic Diversion (BPD), czy też odmiany tej operacji typu ominięcia dwunastnicy (Duodenal Switch) (BPD/DS.), które są również wykonywane laparoskopowo. Jednakże częstotliwość ich wykonywania jest obecnie bardzo mała. Główne elementy operacji BPD to wytworzenie zbiornika z górnej części żołądka. W oryginalnej metodzie miał on wielkość od 200 do 400 ml. Jeżeli zamierzamy wyciąć pozostałą część żołądka to preparujemy wzdłuż krzywizn żołądka i wycinamy dalszą część żołądka. Zamykamy kikut dwunastnicy ręcznie bądź przy użyciu staplera liniowego. W przypadku pozostawienia dalszej części żołądka przeszywamy go czterorzędowym staplerem bez noża. Wycięcie dalszej części żołądka ma zapobiegać powstawaniu w nim owrzodzeń. Istotą operacji jest odpowiednia długość pętli doprowadzającej jak i odżywczej oraz miejsce ich zespolenia. Odmierzamy od zastawki krętniczo-kątniczej 250 cm jelita cienkiego i przecinamy go zespalając pętlę dystalną z kikutem żołądka. Pętlę doprowadzającą zespalamy z jelitem cienkim w odległości 50 cm od zastawki krętniczo-kątniczej.

Powikłania po operacjach wyłączających są podobne do występujących po częściowym wycięciu żołądka z zespoleniem sposobem Roux-Y. Do powikłań wczesnych należy w szczególności zaliczyć

a) krwawienie z zespolenia,

b) przetoka lub rozejście się zespolenia żołądkowo-jelitowego i (lub) jelitowo-jelitowego.

Powikłania te wymagają szybkiego leczenia operacyjnego bądź w przypadku krwawienia próby zatrzymania za pomocą endoskopii.

Najczęstsze powikłania późne to:

a) owrzodzenie w miejscu zespolenia lub w dalszej części żołądka (drugie umiejscowienie może sprawiać trudności diagnostyczne ze względu na brak dostępu endoskopowego),

b) zwężenie w miejscu zespolenia żołądkowo-jelitowego – zespolenie można poszerzyć endoskopowo lub poprzez operacyjne wykonanie jego plastyki (zwężenia rzadziej występują po zespoleniach ręcznych),

c) zespół pętli doprowadzającej – czasami wymaga skrócenia pętli,

d) niedobory żelaza i witamin w szczególności kwasu foliowego i wit. B₁₂ wymagają ich uzupełnienia,

e) poszerzenie się zbiornika górnego żołądka – w następstwie zbyt wąskiego przejścia pomiędzy żołądkiem a jelitem co może wymagać poszerzenia przejścia.

Inne najczęściej występujące powikłania po operacjach bariatrycznych wykonywanych zarówno laparoskopowo jak i klasycznie to:

a) uporczywe wymioty,

b) zapalenie przełyku.

Problemem u części chorych z dużym ubytkiem masy ciała jest nadmiar skóry, który wymaga leczenia operacyjnego. Najczęściej dotyczy on brzusznego fartuszka tłuszczowego, nadmiarów skóry w zakresie kończyn górnych i dolnych oraz gruczołów piersiowych.