|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10, s. 805-810
*Zofia Wańkowicz
Zintegrowana opieka nefrologiczna – nowe koncepcje a rzeczywistość i przyszłość**
Integrated end-stage renal disease care – new concepts, present time and future
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zofia Wańkowicz Streszczenie
Przedmiotem doniesienia jest przedstawienie aktualnych koncepcji zintegrowanej opieki nefrologicznej w świetle ich zastosowania w praktyce klinicznej, jak również potencjalnych szans na poprawę ich użytkowania w przyszłości. Koncepcja zintegrowanego leczenia nefrologicznego zakłada, że hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementacyjnymi w stosunku do siebie, przy czym w pierwszym okresie leczenia nerkozastępczego powinna być zastosowana dializa otrzewnowa. W pracy podkreślono również coraz większe znaczenie hemodializy domowej oraz tzw. wyprzedzającej transplantacji nerki. W każdym przypadku niezbędna jest jednak edukacja chorego już we wczesnym okresie przewlekłej choroby nerek. Słowa kluczowe: zintegrowana opieka nefrologiczna, przewlekła choroba nerek, dializoterapia
Summary
The aim of the review is presentation of actual ideas of integrated renal care with respect to its application in the clinical practice as well as presentation of potential prospects of improvement in the future. The concept of integrated end-stage renal disease care is based on the statement that haemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantations are complementatory methods. However peritoneal dialysis should be offered to these patients as a first choice. In this review the increasing role of home haemodialysis and preemplive transplantation is also mentioned. In each situation, an optimal education, starting from the early stages of chronic kidney disease is mandatory. Key words: integrated renal care, chronic renal disease, dialysotherapy
Zintegrowana opieka nefrologiczna – koncepcje (integrated renal care):
– pierwsza koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej pojawiła się w piśmiennictwie światowym w latach 1998-2001 i była początkowo próbą zastąpienia faktu konkurencyjności poszczególnych metod leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializoterapii (HD), dializoterapii otrzewnowej (DO) i transplantacji nerki (Tx), koncepcją ich kompatybilności (1-4). Zgodnie z tą koncepcją wszystkie te metody winny współpracować ze sobą na różnych etapach leczenia nerkozastępczego. Kolejne lata przyniosły rozszerzenie pierwotnej koncepcji na opiekę przeddializacyjną oraz wczesną opiekę nefrologiczną chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Koncepcje te przedstawiają się następująco:
– koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, w piśmiennictwie anglojęzycznym określana początkowo jako integrated end-stage renal diseases care / integrated dialysis care, a następnie jako zmodyfikowana koncepcja leczenia nerkozastępczego (ang. integrated care reformulating) zaproponowana przez Mendelssohna i Pierratosa w 2002 roku (5);
– zintegrowana opieka nefrologiczna ( integrated renal care / rehabilitation renal care) zaproponowana przez Robertę Braun Curtin i wsp. w 2003 roku i obejmująca problemy wczesnej opieki nefrologicznej, poczynając od drugiego okresu PChN (6);
– nefrologiczna opieka podtrzymująca ( renal supporting care) – koncepcja zaproponowana przez Helen Noble i wsp. w 2007 roku (7).
Przedmiotem niniejszego doniesienia będzie przedstawienie wyżej wymienionych koncepcji w świetle ich aktualnego zastosowania w praktyce klinicznej jak również potencjalnych szans na poprawę ich realizacji w przyszłości.
Zintegrowany system leczenia nerkozastępczego
Koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nefrologicznego zaproponowana przez Lameire´a, van Biesena i Colesa oraz zmodyfikowana przez Mendelssohna i Pierratosa zakłada, że trzy formy leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementarnymi w stosunku do siebie, przy czym pierwszoplanową opcją dializacyjną powinna być dializa otrzewnowa. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów motywowanych do samodzielnych dializ, z zachowaną resztkową czynnością nerek. Zasadnicze elementy tej koncepcji to: wczesne zgłoszenie chorego do nefrologa, wczesne przygotowanie oraz rozpoczęcie dializoterapii. W modyfikacji Mendelssohna i Pierratosa koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej zawiera dodatkowo działania zmierzające do zwolnienia progresji przewlekłej choroby nerek (PChN), agresywne leczenie chorób współistniejących, głównie schorzeń układu sercowo-naczyniowego, jak też przeszczep nerki w okresie przeddializacyjnym. W modyfikacji tej HD domowa wysuwana jest, w zależności od wyboru pacjenta, jako pierwsza opcja dializacyjna, alternatywna do CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa) lub ADO (automatyczna dializa otrzewnowa). Pierwotną i rozszerzoną koncepcję zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego przedstawiono na rycinie 1.
 Ryc. 1. Pierwotna i rozszerzona koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego (1-5).
Wprowadzenie dializy otrzewnowej w miejsce HD jako pierwszej opcji terapeutycznej w ramach zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, ma liczne korzyści, ale również pewne ograniczenia (8). Zebrano je w tabeli 1.
Tabela 1.
Przedstawione przez Petera Blake´a w 2001 roku (3) i nadal aktualne ograniczenia zasięgu stosowania DO w świecie to:
– stale rosnąca dostępność HD i dogodniejsze warunki ekonomiczno-medialne do tworzenia nowych stacji HD;
– zmiana populacji chorych kierowanych do dializoterapii ze znacznym udziałem chorych w zaawansowanym wieku, często niedołężnych fizycznie i mentalnie;
– późne kierowanie do dializoterapii ( late referral) w okresie powikłań narządowych mocznicy;
– zmiana stosunku młodych nefrologów do dializoterapii otrzewnowej jako „trudniejszej, gorzej profitującej, odlegle mniej skutecznej od HD”.
Zarówno ograniczenia pierwszoplanowej roli DO wymienione w tabeli 1, jak i te sygnalizowane przez Blake´a, mają charakter względny. Pacjenci cechujący się wysokim transportem otrzewnowym winni być przenoszeni do programu automatycznej dializy otrzewnowej. Chorzy ze spadkiem ultrafiltracji i/lub częstymi nawrotami dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO) winni być odpowiednio wcześniej przenoszeni na program HD, bowiem pacjenci leczeni więcej niż jedną metodą wykazują dłuższe przeżycie. W materiale S. Daviesa obejmującym 228 chorych leczonych HD i 369 chorych leczonych DO znamiennie dłuższe przeżycie wykazywali pacjenci, u których program DO wyprzedzał program HD i lub przeszczepienie nerki w stosunku do przeżywalności pacjentów leczonych wyłącznie HD (9). Fenton i wsp. wykazali znamiennie lepsze przeżycie pacjentów w pierwszych 3 latach leczenia nerkozastępczego w przypadku stosowania DO, a nie HD jako pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego, głównie z powodu zachowania resztkowej czynności nerek w początkowym okresie dializoterapii. Natomiast w dalszym toku programu przeżywalność i skuteczność obu metod były zbliżone (10). Panagouhost i wsp. poddali 10-letniej retrospektywnej analizie materiał 299 chorych, u których zadali sobie pytanie, czy i na ile komplementarne stosowanie DO i HD poprawia przeżycie chorych. W materiale tym wykazano, że odpowiednio wczesne przeniesienie pacjenta z powodu spadku ultrafiltracji i/lub nawracającego DZO z programu DO na program HD poprawia znamiennie odległe 5-letnie przeżycie tych chorych w stosunku do grupy chorych dializowanych wyłącznie dializą otrzewnową (11). Odwrotny kierunek transferu chorych, tj. z HD na DO cechuje gorsze przeżycie tych pacjentów w stosunku do pacjentów leczonych od początku DO lub przenoszonych z programu DO na HD (9, 12).
Kolejnym względnym ograniczeniem pierwszoplanowej roli DO jest „gorsza populacja chorych”. Obecnie chorzy starsi, z cukrzycą, chorobami sercowo-naczyniowymi stanowią ponad 45% ogółu leczonych DO w Europie, w tym również w Polsce (13). Ostatnio wprowadzone modyfikacje DO, takie jak asystowana i wspomagana dializa otrzewnowa z udziałem personelu pielęgniarskiego zwiększyły znacznie użytkowanie metody oraz wydłużyły przeżywalność tej grupy chorych (14).
Wybór pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego stanowi dylemat nie tylko dla pacjenta, ale również dla nefrologa (15). Nefrolog, proponując pacjentowi dializę otrzewnową lub hemodializę jako pierwszą opcję leczenia nerkozastępczego, powinien uwzględnić takie czynniki, jak: preferencje pacjenta, potencjalną przeżywalność pacjenta i proponowanej techniki dializacyjnej, fakt zachowania resztkowej czynności nerek, czynniki ryzyka i choroby współistniejące ograniczające długotrwałe użytkowanie metody.
Dla tych pacjentów, u których niedogodności DO przeważają nad jej korzyściami pozostaje leczenie powtarzanymi hemodializami. Zgodnie z koncepcją wspomnianych już wcześniej Mendelssohna i Pierratosa najlepiej, żeby była to hemodializa domowa. Ta forma dializoterapii mająca pozytywny element farmakoekonomiczny, wynikający ze znacznego ograniczenia kosztów osobowych, nie znalazła jak dotąd zastosowania w Polsce.
W piśmiennictwie światowym istnieją ograniczone doświadczenia odnośnie domowej hemodializy jako szansy pełnej realizacji „ integrated dialysis care ”. Z doświadczeń kanadyjskich wynika, iż przeżycie techniki HD domowej jest zbliżone do przeżycia techniki DO oraz iż w przypadku niepowodzenia DO nocna domowa HD może być metodą alternatywną do HD szpitalnej (16, 17).
Lee i wsp. opublikowali bardzo interesujące studium opinii pacjentów odnośnie wyboru metody dializoterapii (18). Wyspecjalizowani ankieterzy objęli tym badaniem 6 grup studyjnych, w których uwzględniono wszystkie rodzaje terapii, w tym zarówno hemodializę domową, jak i asystowaną ADO. Z punktu widzenia pacjenta, żadna z proponowanych metod nie była rozwiązaniem idealnym, jednakże przy braku bezwzględnych przeciwwskazań pacjenci wybierali domowe formy dializoterapii, o ile uzyskali odpowiednio dokładną informację na temat preferowanej metody.
Kolejnym, trzecim elementem „ integrated dialysis care ”, mocno podkreślonym przez Nesrallah i Mendelssohna w 2006 roku, jest wyprzedzające przeszczepienie nerki i/lub trzustki jako pierwsza opcja leczenia nerkozastępczego (19). Podjęcie tej procedury powinno być zgodne z obowiązującymi standardami. Zaawansowany wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do przeszczepu nerki, jeśli pacjent jest w odpowiednim wieku biologicznym i brak jest poważnych powikłań sercowo-naczyniowych.
Zintegrowana opieka nefrologiczna ( integrated renal care)
Jest to koncepcja leczenia chorego z przewlekłą chorobą nerek uwzględniającą dobór najbardziej optymalnej terapii dla każdego stadium PChN. Roberta Braun Cortin i wsp. zaproponowali nowy algorytm przebiegu PChN, w którym stadia 1 do 4 PChN – w przypadku odpowiedniej profilaktyki i intensywnego leczenia zachowawczego – mają charakter odwracalny – w przeciwieństwie do stadium 5, tj. schyłkowej niewydolności nerek, w którym podjęcie leczenia nerkozastępczego jest jedyną alternatywą zgonu pacjenta. Warunkiem odwracalności wczesnych stadiów PChN jest ścisła współpraca między lekarzem POZ a nefrologiem (6).
Rycina 2 przedstawia diagram, w którym linią przerywaną zaznaczono potencjalnie odwracalne stadia PChN.
 Ryc. 2. Zintegrowana opieka nefrologiczna – koncepcje wg R. Braun Curtin (6).
W tabeli 2 przedstawiono koncepcję integrated renal care w odniesieniu do poszczególnych stadiów PChN z uwzględnieniem propozycji własnych (13, 20).
Tabela 2. Koncepcja „ integrated renal care ” w odniesieniu do poszczególnych stadiów PChN (13, 20).
*uszkodzenie morfologiczne i/lub czynnościowe nerek; ** Miejsce lekarza rodzinnego w koncepcji integrated renal care podkreślają doświadczenia badaczy włoskich (21). W materiale 46 tysięcy pacjentów POZ przeprowadzono badania przesiewowe w kierunku cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i PChN, znajdując u 16% badanych nadciśnienie tętnicze, w tym u 4% z nich niewydolność nerek – u 5% badanych wykryto cukrzycę typu 2, w tym u 8% z nich już w okresie niewydolności nerek. Badania te wskazały na znaczące zagrożenie PChN chorych z cukrzycą i NT oraz konieczność wspólnych działań profilaktyczno-terapeutycznych nefrologów i lekarzy rodzinnych.
Paul de Jong i wsp. opublikowali w 2008 roku pod wymownym tytułem „ Screening of chronic kidney diseases: where does Europe go?” analizę wyników 17 badań przesiewowych filtracji kłębuszkowej nerek (GFR) i/lub albuminurii, przeprowadzonych w latach 1980-2006 w 10 krajach Europy, w tym w Polsce (POLNEF) (22). Jak wykazała ta analiza, wykrycie mikro- i makroalbuminurii już w stadium 1 i 2 PChN oznaczało ryzyko rozwoju nieodwracalnej niewydolności nerek i powikłań sercowo-naczyniowych w stopniu zbliżonym do 3 okresu PChN. Analiza 621 pacjentów z 24 ośrodków hiszpańskich przeprowadzona w latach 2002-2004 przez Marron i wsp. wykazała, iż planowy start dializoterapii korelował z lepszym stanem klinicznym, pacjenci poddani uprzedniej edukacji częściej wybierali DO niż HD, a edukacja była bardziej skuteczna, jeśli była prowadzona przez stacje dializ niż oddziały ogólnonefrologiczne (23).
Prospektywna ocena kwalifikacji medycznych i psychosocjalnych do wszystkich form leczenia nerkozastępczego przeprowadzona przez Mendelssohna i wsp. w grupie 1303 pacjentów w 3-5 stadium PChN wykazała co następuje (24). Kwalifikacje medyczne do programu HD spełniało 98% pacjentów, do DO 87% i 54% do transplantacji nerki. Głównymi ograniczeniami do poszczególnych metod były:
– podeszły wiek ≤ 80 lat do DO i transplantacji,
– anatomiczne nieprawidłowości jamy brzusznej i nadwaga do DO oraz nadwaga do przeszczepienia nerki.
Zauważono istotne różnice międzyośrodkowe w zakresie proporcji pacjentów kwalifikowanych do DO i transplantacji. Z punktu widzenia psychosocjalnego kwalifikacje spełniało odpowiednio 95% do HD, 83% do DO i 71% do przeszczepienia nerki. Odsetek pacjentów nie mających przeciwwskazań do poszczególnym metod leczenia nerkozastępczego to: 95% do HD, 78% do DO i 53% do transplantacji. Autorzy pracy podkreślili, iż intensywna edukacja pacjentów, promocja domowych form dializoterapii i odpowiednie ukierunkowanie decyzji pacjenta winno zwiększyć użytkowanie domowych form dializoterapii w przyszłości.
Nefrologiczna opieka podtrzymująca ( renal supporting care)
Według Helen Noble (7) opieką podtrzymującą powinni być objęci pacjenci, którzy nie zgadzają się lub rezygnują z dalszej dializoterapii, przy czym ten typ terapii nie powinien być utożsamiany z terapią paliatywną bądź terminalną. Koncepcja ta jest stale modyfikowana.
Zintegrowana opieka nefrologiczna ( integrated renal care) – nadzieje na przyszłość
Dramatycznie wzrastająca populacja chorych z przewlekłą chorobą nerek, w tym chorych w podeszłym wieku, wymagających nie tylko intensywnego leczenia zachowawczego, ale i leczenia nerkozastępczego oraz rosnące koszty tej terapii nakazują intensyfikację dotychczasowych działań na rzecz poprawy istniejącego stanu rzeczy. Postuluje się zwłaszcza prowadzenie dalszych badań przesiewowych i prewencyjnych PChN zgodnie z istniejącymi standardami (25). Potrzebę wielospecjalistycznej i partnerskiej opieki nad chorym z PChN podkreślili nefrolodzy brytyjscy w 2007 roku (26). Przyjęty przez nich konsensus zakładał: obowiązek oznaczania GFR według zmodyfikowanej formuły MDRD u wszystkich chorych podlegających podstawowej opiece zdrowotnej, przy czym u chorych z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i/lub PChN w okresie 2 lub 3, monitorowanie GFR, białkomoczu/albuminurii i ciśnienia tętniczego kilkakrotnie w ciągu roku oraz kierowanie do specjalistycznego nadzoru nefrologicznego wszystkich chorych wykazujących progresję w zakresie wymienionych badań; wcześniejsze niż dotychczas kierowanie do poradni nefrologicznych i to nawet w 2 okresie PChN, jeśli obniżenie GFR/rok jest większe niż 4 ml/min/1,73 m2. Autorzy angielscy zarekomendowali dodanie przedrostka p ( progressive) do wszystkich okresów PChN dla podkreślenia ryzyka szybszej progresji choroby do okresu 5, tj. do nieodwracalnej niewydolności nerek. W piśmiennictwie postuluje się również prowadzenie nie tylko rejestru chorych leczonych nerkozastępczo, ale również chorych w okresach 1-4 PChN. Rejestry takie prowadzone są już w Japonii, Kanadzie oraz Australii (20). W moim przekonaniu, podstawowym elementem pozostaje optymalizacja programów edukacyjnych i dostosowanie opcji leczenia nerkozastępczego do indywidualnych potrzeb pacjenta.
** Nauka jest tylko pewną postacią sumiennego życia (Stanisław Brzozowski). Te słowa nasuwają skojarzenie z postawą Profesora Franciszka Kokota – lekarza i naukowca, ale też uosobieniem owego sumiennego życia. Niech mi będzie wolno zadedykować mój artykuł Panu Profesorowi w dniach Jego Jubileuszu.
Piśmiennictwo
1. Coles GA, Williams JD: What is the place of peritoneal dialysis in the integral treatment of renal failure? Kidney Int 1998; 54: 2234-2240.
2. Lameire N, van Biessen W, Vanholder R: The role of peritoneal dialysis as first modality in a integrated approach to patients with end-stage renal disease. Perit Dial Int 2000; 20(suppl 2): S134-141.
3. Blake PG: Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis. Nephrol. Dial Transplant 2001; 16(suppl 5): 61-66.
4. Van Biesen W, Davies S, Lameire N: An integrated approach to end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(suppl 6): 7-9.
5. Mendelssohn DC, Pierratos A: Reformulating the integrated care concept for the new millennium. Perit Dial Int 2002; 22: 5-8.
6. Braun Curtin R et al.: An integrated approach to care for patients with chronic kidney disease. Sem Dial 2003; 16: 399-402.
7. Noble H et al.: A concept analysis of renal supportive care: the changing world of nephrology. J Adv Nursing 2007; 59: 644-653.
8. Wańkowicz Z: Peritoneal dialysis – the role in the integrated care, pitfalls and benefits of therapy. Adv Clin Exp Med 2003; 12, 2: 243.
9. Davies SJ et al.: Integrated care. Perit Dial Int 2001; 21(suppl 3): S269-S274.
10. Fenton S et al.: Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997; 30: 334-342.
11. Panagoutsos S et al.: Timely transfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysis improves survival rates. Clin Nephrol 2006; 65: 43-47.
12. Guo A, Mujais S: Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: Evaluation of large incident cohorts. Kidney Int 2003; 64(suppl. 83): S3-S12.
13. Rutkowski B et al.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2006. Gdańsk 2008.
14. Wankowicz Z: Ambulatoryjna dializa otrzewnowa – korzyści, ograniczenia i nadzieje. Pol Merk Lek 2008; 142: 285-288.
15. Shahab I, Khanna R, Nolph KD: Peritoneal dialysis or hemodialysis? A dilemma for the nephrologist. Adv Perit Dial 2006; 22: 180-185.
16. Komenda P et al.: Outcomes of a provincial home haemodialysis programme – a two-years experience: establishing benchmarks for programme evaluation. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2647-2652.
17. Wong JHS et al.: The use of nocturnal home hemodialysis as salvage therapy for patients experiencing peritoneal dialysis failure. Perit Dial Int 2007; 27: 669-674.
18. Lee A et al.: Patient´s views regarding choice of dialysis modality. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3953-3959.
19. Nesrallah G, Mendelssohn DC: Modality options for renal replacement therapy: The integrated care concept revisited. Hemodialysis Int 2006; 10: 143-151.
20. Peter WLS: Introduction: chronic kidney disease: a burgeoning health epidemic. J Manag Care Pharm 2007; 13: S2-S5.
21. Di Benedetto A, Adinolfi D, Fariello C: Integrated local management regarding patients suffering from the initial stage of chronic renal failure: NephroCare group pilot experience. G Ital Nefrol 2005; 22: 177.
22. De Jong PE et al.: Screening for chronic kidney disease: where dose Europe go? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 616-623.
23. Marrňn B et al.: Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005; 25(suppl 3): S56-S59.
24. Mendelssohn DC et al: A prospective evaluation of renal replacement therapy modality eligibility. Nephrol Dial Transplant 2008; 0: 1-7.
25. Rutkowski B: Przewlekła choroba nerek – wyzwanie XXI wieku. Top Medical Trends 2007. Przewodnik Lekarza pp. 80-88.
26. Archibald G et al.: UK consensus conference on early chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(suppl 9): 4-5.
otrzymano/received: 2009-07-17 zaakceptowano/accepted: 2009-09-02 Adres/address: *Zofia Wańkowicz Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON ul. Szaserów 128, 01-141 Warszawa tel.: (0-22) 681-70-72, 681-68-11 e-mail: zofwank@cskwam.mil.pl Pełna wersja artykułu Zintegrowana opieka nefrologiczna – nowe koncepcje a rzeczywistość i przyszłość** dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |