Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa należy do podstawowych badań w diagnostyce choroby wieńcowej. Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC), badanie EKG wysiłkowe powinni mieć wykonywane chorzy z objawami dławicy oraz z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej wynikającym z wieku, płci oraz objawów, chyba, że nie są zdolni do wysiłku lub wtedy, gdy w EKG występują zmiany uniemożliwiające jego ocenę.

Kryteria kliniczne. Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej jest wystąpienie bólu w klatce piersiowej o typowej lokalizacji i narastanie jego w miarę kontynuowania wysiłku oraz jego ustąpienie po zaprzestaniu wysiłku. Jeżeli ból narasta, pomimo zaprzestania wysiłku lub utrzymuje się dłużej niż 1 minutę, pacjent wymaga interwencyjnego podania krótko działającego nitratu.

Kryteria hemodynamiczne. Częstotliwość rytmu serca powinna narastać podczas wysiłku. Nieprawidłowa odpowiedź częstości rytmu serca na wysiłek – niewydolność chronotropowa – oznacza niezdolność do osiągnięcia 85% należnej dla wieku maksymalnej (220 – wiek pacjenta) częstotliwości rytmu serca i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania incydentów wieńcowych.

Mechanizm tego zjawiska nie został poznany, ale brak adekwatnego przyspieszenia pracy serca nie jest tylko wynikiem niedokrwienia. Niewydolność chronotropowa może odzwierciedlać również zaburzenia regulacji autonomicznej.

Należy pamiętać, że względnie wolna czynność serca podczas wysiłku może być spowodowana treningiem fizycznym lub przyjmowanymi przez pacjenta lekami. Powszechne stosowanie beta-adrenolityków utrudnia interpretację reakcji częstości rytmu serca na wysiłek. U pacjenta z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca, przed badaniem nie należy odstawiać beta-adrenolityku z uwagi na możliwość nasilenia się objawów w mechanizmie tzw. fenomenu z odbicia. Biorąc to pod uwagę zaleca się przeprowadzanie prób wysiłkowych u chorych przyjmujących beta-adrenolityki, ale z zastrzeżeniem, że lekarz wykonujący badanie musi być poinformowany o tym, kiedy i jaką dawkę tego leku pacjent otrzymał przed badaniem. Niedostateczny wzrost ciśnienia tętniczego – wzrost w stosunku do wartości spoczynkowej o <30 mmHg lub jego spadek – może być skutkiem niedokrwienia mięśnia serca albo zawężania drogi odpływu z lewej komory. Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu z lewej komory, ciasna stenoza aortalna stanowią przeciwwskazanie do badania.

Należy podkreślić, że w większości badań spadek ciśnienia wywołany wysiłkiem, w połączeniu z innymi wskaźnikami niedokrwienia, jest zwiastunem złego rokowania z 50% prawdopodobieństwem choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroby trójnaczyniowej. Prawidłową odpowiedź chronotropową i reakcję ciśnienia tętniczego można też oceniać obliczając tzw. podwójny produkt (iloczyn tętna i ciśnienia skurczowego). Jego wartość poniżej 20 000 świadczy o niekorzystnym rokowaniu.

Kryteria elektrokardiograficzne. Standardowym kryterium niedokrwienia jest poziome lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST ≥0,10 mV (1 mm) 60-80 ms od punktu J (koniec zespołu QRS, początek odcinka ST) w 3 kolejnych ewolucjach. Gdy punkt J jest wyjściowo obniżony względem odcinka PQ, stopień obniżenia odcinka ST wywołanego wysiłkiem mierzy się jako różnicę od punktu J. Gdy punkt J jest w spoczynku uniesiony jak ma to miejsce w zespole wczesnej repolaryzacji i obniża się stopniowo w czasie wysiłku, wielkość przemieszczenia odcinka ST wyznacza się w stosunku do odcinka PQ, a nie w stosunku uniesionego w spoczynku punktu J.

Uniesienie odcinka ST jest wyrazem niedokrwienia, jeśli jego amplituda przekracza 1 mm i pojawia się w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q. Uważa się, że uniesienie odcinka ST pojawiające się w obszarze blizny pozawałowej nie jest wskaźnikiem niedokrwienia.

Wywołane wysiłkiem komorowe zaburzenia rytmu serca nie zawsze stanowią niezależny czynnik ryzyka, jednak pojawienie się form złożonych arytmii należy traktować jako czynnik obciążający rokowanie.

Uwaga! Nie jest możliwe rozpoznanie niedokrwienia na podstawie EKG wysiłkowego u pacjenta z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), dlatego pacjentów z utrwalonym LBBB nie należy kierować na badanie. Blok lewej odnogi pojawiający się w trakcie wysiłku przy częstotliwości rytmu <125/min. u osób z typową dławicą często świadczy o niedokrwieniu, podczas gdy blok taki występujący przy częstości rytmu ≥125/min częściej pojawia się u osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa nie stanowią przeciwwskazania do wykonania badania.

Ocena tolerancji wysiłku. Wielkość obciążenia w przypadku wykonywania próby wysiłkowej na bieżni określa tzw. równoważnik metaboliczny (metabolic equivalent) – MET. 1 MET jest jednostką spoczynkowego poboru tlenu i wynosi około 3,5 ml O₂/kg masy ciała/min. Zdrowy 40-letni mężczyzna wykonuje wysiłek fizyczny wymagający wydatku energetycznego około 10 METS. Przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu <5 METS (poniżej 75 W na cykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniu tolerancji wysiłku.

Uwzględniając wymienione kryteria kliniczne, elektrokardiograficzne i hemodynamiczne próbę wysiłkową należy przerwać przy wystąpieniu jednej z następujących przyczyn:

1) objawy: ból, zmęczenie, duszność, chromanie przestankowe;

2) połączenie objawów, np. bólu z istotnymi zmianami w EKG;

3) poza tym (ze względów bezpieczeństwa) – obniżenie odcinka ST (>2 mm można uznać za względne wskazanie do przerwania badania, zaś ≥ 4 mm za bezwzględne wskazanie do przerwania testu); uniesienie odcinka ST ≥ 1 mm; istotna arytmia; spadek ciśnienia tętniczego o ponad 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej; nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (>250 mmHg skurczowego lub>115 mmHg rozkurczowego);

4) osiągnięcie maksymalnego przewidywanego tętna może być również powodem przerwania testu u pacjentów z doskonałą tolerancją wysiłku, którzy nie są zmęczeni, a także wg uznania lekarza.

Przeciwwskazania do próby wysiłkowej:

– Pierwsze dwie doby zawału.

– Niestabilna choroba wieńcowa (spoczynkowe bóle w dniu badania) w okresie przed stabilizacją uzyskaną za pomocą farmakoterapii.

– Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca dające objawy lub upośledzające hemodynamikę.

– Objawowe zwężenie lewego ujścia tętniczego.

– Zdekompensowana niewydolność serca.

– Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze.

– Zator tętnicy płucnej lub zawał płuca.

– Ostre zapalenie osierdzia lub zapalenie mięśnia serca.

– Blok przedsionkowo-komorowy powyżej I stopnia.

– Świeże procesy zakrzepowe.

– Ostre rozwarstwienie aorty.

– Istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym badaniu EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzono w poprzednich zapisach.

Chory kierowany na próbę wysiłkową powinien mieć ze sobą dwa elektrokardiogramy, jeden spoczynkowy wykonany wcześniej, drugi wykonany przed testem w dniu badania.

Stratyfikacja ryzyka. EKG wysiłkowe jest uznaną metodą w stratyfikacji ryzyka u chorych objawowych. Wartość kliniczna tego badania wzrasta po zastosowaniu analizy wieloczynnikowej. Wskaźnik Duka (Duke Tredmill Score, DTS) uwzględnia czas trwania wysiłku, stopień obniżenia ST oraz wystąpienie dławicy.

DTS = czas trwania wysiłku w min. (wg protokołu Bruca) – (5 x obniżenie odcinka ST w mm) – 4 x indeks bólu

Indeks bólu: 0 – brak dławicy, 1 – ból nieograniczający wysiłku, 2 – ból będący przyczyną przerwania próby.

Stratyfikacja ryzyka na podstawie skali DTS przedstawia się następująco:

Zalecenia dotyczące stratyfikacji ryzyka na podstawie EKG wysiłkowego (wytyczne ESC 2006):

– Klasa I. Wszyscy chorzy bez istotnych nieprawidłowości w EKG spoczynkowym poddawani ocenie wstępnej (poziom wiarygodności B); chorzy ze stabilną chorobą wieńcową po istotnej zmianie poziomu objawów (poziom wiarygodności B).

– Klasa IIa. Chorzy po rewaskularyzacji z objawami wskazującymi na istotne pogorszenie stanu klinicznego (poziom wiarygodności B).

Choroba niedokrwienna serca u chorych na cukrzycę. Choroba ta jest główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę. Z uwagi na różnice w przebiegu klinicznym choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje na konieczność wykonania, co najmniej raz w roku badań kontrolnych oceniających występowanie czynników ryzyka tej choroby oraz dokładnie precyzuje wskazania do wykonania testów wysiłkowych. Do czynników ryzyka zalicza się:

– typowe lub atypowe dolegliwości dławicowe;

– spoczynkowy zapis EKG wskazujący na niedokrwienie mięśnia serca;

– miażdżyca tętnic szyjnych lub obwodowych;

– siedzący tryb życia, wiek ≥ 35 lat i zamiar intensyfikacji wysiłku fizycznego;

– współistnienie (oprócz cukrzycy), co najmniej innych 2 czynników ryzyka: stężenie cholesterolu całkowitego ≥ 240 mg/dl (6,2 mmol/l); cholesterolu frakcji LDL ≥ 160 mg/dl; ciśnienie tętnicze> 140/90 mmHg; palenie tytoniu; wywiad rodzinny w kierunku schorzeń układu sercowo-naczyniowego; obecność mikro- lub makroalbuminurii.

Jeśli wynik testu wysiłkowego jest ujemny przy obciążeniu 10 METS, to pacjenta obserwujemy, a test wysiłkowy powtarzamy po upływie roku lub dwóch lat.

W przypadku niemego niedokrwienia, obniżenie odcinka ST o 1-1,5 mm przy obciążeniu 10 METS, badanie wysiłkowe należy rozszerzyć o badanie EKG metodą Holtera oraz o badanie ECHO serca. Przy niejednoznacznych wynikach tych testów należy wykonać echokardiografię obciążeniową lub scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego.

Jeśli test wysiłkowy jest dodatni, obniżenie odcinka ST o 1-1,5 mm przy obciążeniu 7 METS, u chorych mogą występować dolegliwości stenokardialne to u tych pacjentów należy wykonać echokardiografię obciążeniową lub scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego.

W przypadku, gdy test wysiłkowy jest wybitnie dodatni przy obciążeniu <5 METS, to u pacjenta należy wykonać pilnie koronarografię

Ograniczenia próby wysiłkowej. Przydatność próby wysiłkowej w niektórych grupach chorych jest niewielka. Dotyczy to np. pacjentów z takimi zmianami w spoczynkowym badaniu EKG, jak: blok lewej odnogi pęczka Hisa, zespół WPW, obniżenie odcinka ST> 1 mm, rytm ze stymulatora serca, które uniemożliwiają interpretację testu. Próby wysiłkowe, w których nie indukowano niedokrwienia, ale chorzy nie zdołali pokonać obciążenia 6 METS (chorzy po 75 r.ż.: 4-5 METS) lub nie uzyskali 85% limitu tętna maksymalnego powinny być interpretowane jako niediagnostyczne. U kobiet poniżej 60 roku życia próby wysiłkowe charakteryzują się niższą czułością. Częściej występują wyniki fałszywie dodatnie (np. młode kobiety z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej). W dużej mierze zależy to od niższego niż u mężczyzn prawdopodobieństwa wystąpienia choroby przed testem. U ludzi starszych próba wysiłkowa jest trudna do przeprowadzenia z powodu osłabienia siły mięśni i problemów ortopedycznych.

Wartość diagnostyczna testu wysiłkowego. U pacjentów z chorobą jednego naczynia czułość mieści się w granicach 25-70%. U pacjentów ze zwężeniem pnia lub chorobą trójnaczyniową czułość badania wynosi około 86%, specyficzność około 53%. Mniej więcej 80% diagnostycznych zmian odcinka ST u pacjentów z prawidłowym spoczynkowym EKG występuje w odprowadzeniach V4-V6. Fałszywie dodatni test częściej występuje wtedy, gdy zmiany odcinka ST dotyczą tylko odprowadzeń kończynowych.

Beta-adrenolityki mogą zmniejszać wartość diagnostyczną (pacjent może nie osiągnąć limitu tętna). Przy wykonywaniu próby w celach diagnostycznych można rozważyć odstawienie leku z tej grupy. Wydaje się, że w przypadku rutynowego wykonywania próby wysiłkowej u większości chorych nie należy zmieniać leczenia. Nagłe odstawienie beta-adrenolityku u pacjenta z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu wiąże się z potencjalnym ryzykiem nasilenia dolegliwości dławicowych i zaburzeń rytmu.

Azotany przyjęte przez chorego przed próbą wysiłkową mogą wydłużać czas do wystąpienia bólu i zmian w EKG. Digoksyna powoduje charakterystyczne obniżenie odcinka ST, które może ujawnić się lub nasilić w trakcie wysiłku. Z uwagi na długie utrzymywanie się zmian, lek należy odstawić na 2 tygodnie przed próbą.

Wskazania do koronarografii na podstawie wyniku próby wysiłkowej”.

– Czas trwania wysiłku ograniczony objawami: <6 min. – II etap wg protokołu Bruce´a; małe obciążenie <6 METS / <75 W.

– Osiągnięta częstotliwość rytmu serca <120/min. (bez beta-adrenolityku).

– Brak wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego do 120 mmHg lub spadek o ≥10 mmHg albo poniżej wartości wyjściowej podczas wysiłku.

– Obniżenie odcinka ST ≥ 2 mm skośne w dół przy obciążeniu <6 METS w ≥ 5 odprowadzeniach utrzymujące się ≥ 5 min. w spoczynku.

– Uniesienie odcinka ST (bez aVR, bez odprowadzeń z patologicznym załamkiem Q.

– Ból dławicowy przy obciążeniu <6 METS.

– Przetrwały (>30 sek.), lub objawowy częstoskurcz komorowy.

Opis badania EKG wysiłkowego powinien zawierać: informacje o przyczynie przerwania badania, określać czynność serca, zmiany w EKG – stopień ich nasilenia, wielkość obciążenia, reakcje ciśnienia w odpowiedzi na wysiłek, charakter objawów klinicznych.

Wynik elektrokardiograficznej próby wysiłkowej nie może być jedyną przesłanką do ustalenia rozpoznania oraz oceny ryzyka i rokowania chorego. W celu uzyskania maksymalnej wartości diagnostycznej wyniku testu wysiłkowego należy uwzględnić prawdopodobieństwo choroby przed testem, wynikające z wieku, płci badanego, obecności czynników ryzyka choroby wieńcowej, charakteru dolegliwości. Test wysiłkowy jest najbardziej przydatny dla pacjentów ze średnim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej. Ujemny wynik testu nie wyklucza choroby wieńcowej.Jeśli typowe bóle dławicowe występują u mężczyzn z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, to prawdopodobieństwo choroby jest tak wysokie, że ujemny wynik testu nie powinien zmienić rozpoznania.